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西北クリニック_発熱外来受付フォーム
『フォーム入力後、当院にご連絡お願いいたします。』
●電話対応時間:午前8:00~11:00
●
対応不可日:
日曜・祝日・お盆休み・年末年始
※15歳以下は、対応しておりません。
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基本情報
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フリガナ
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男性
女性
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来院方法
車の場合(車種・色・ナンバー)
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ご連絡(電話番号)
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折返しのご連絡を差し上げますので、お間違えの無いようにお願いいたします。
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当院の受診
*
初めて
2回目以降
当てはまるものにチェックをお願いします
*
悪性腫瘍
免疫抑制剤使用
抗がん剤使用
慢性閉塞性肺疾患
妊婦
慢性腎臓病
喫煙
肥満(BMI30以上 )
高血圧
糖尿病
脂質異常症
当てはまるものなし
症状
現在の症状がいつから発症しているかは、お電話でお伺いいたします。
現在の症状を教えて下さい(全て選択)
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発熱
咳
咳以外の急性呼吸症状
全身倦怠感
筋肉痛(節々の痛み)
頭痛
咽頭痛
喉の違和感
嘔気 / 嘔吐
下痢
Other:
Required
現在の熱
*
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感染経路(分かる場合)
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希望
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診断のみ
症状に対する内服薬の処方
陰性であれば診察
詳細な症状・ご希望・質問などがございましたら自由にご記入ください
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