Aanvraag tot vaccinatie
Op basis van onderstaande gegevens contacteren we u om een afspraak in te plannen.
Alle info m.b.t. vaccinatie kan u vinden via https://www.laatjevaccineren.be/

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam + Voornaam *
Postcode *
Woonplaats *
Rijkregisternummer *
Tel.nr. *
Ik ga akkoord dat mijn gegevens tijdelijk worden bewaard in functie van de werking van de vaccinatiecentra. *
De gevraagde info wordt enkel gebruikt in functie van de werking van de vaccinatiecentra. De gegevens worden niet meegedeeld aan derden en de info zal verwijderd worden zodra deze niet meer relevant is voor de werking van de centra.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms