แบบคัดกรอง

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบคัดกรอง

แบบคัดกรองนี้ใช้เพื่อประเมินเบื้องต้น ว่าสิ่งที่คุณกำลังเผชิญอยู่ในปัจจุบันมาจากบาดแผลทางใจหรือไม่

ชื่อ *

Email *

ขอให้ท่านนึกถึงประสบการณ์ที่เคยผ่านมาในอดีต ตั้งแต่แรกเกิดจนกระทั่งท่านอายุ 18 ปี ท่านเคยมีประสบการณ์เหล่านี้หรือไม่ หากเคยมีประสบการณ์ดังกล่าวให้ตอบว่าใช่ แต่หากไม่เคยมีประสบการณ์ดังกล่าวให้ตอบว่าไม่ใช่ *

พ่อแม่ ผู้ปกครอง หรือสมาชิกคนอื่นๆภายในครอบครัวของฉัน มัก ด่าทอ พูดจาหยาบคาย ดูถูก ทำอะไรบางอย่างให้ฉันรู้สึกอับอาย หรือ แสดงพฤติกรรมบางอย่างที่ทำให้ฉันรู้สึกกังวลว่าจะถูกทำร้ายร่างกายอยู่บ่อยๆ

พ่อแม่ ผู้ปกครอง หรือสมาชิกคนอื่นๆภายในครอบครัวของฉันมัก ผลัก ตบตี ทำร้ายร่างกาย ขว้างปาสิ่งของใส่ฉัน หรือทุบตีฉันจนเกิดรอยฟกช้ำ รอยแดง หรือทำให้ฉันรู้สึกเจ็บปวดทางร่างกายอยู่บ่อยๆ

ฉันเคยถูกบุคคลที่มีอายุมากกว่าฉัน อย่างน้อย 5 ปี พยายามมีเพศสัมพันธ์กับฉัน หรือพยายามมีเพศสัมพันธ์กับฉันทางปาก ทางทวารหนัก หรือช่องคลอด หรือ ฉันเคยถูกสัมผัส ลูบไล้ร่างกาย หรือบอกให้ฉันไปสัมผัสร่างกายของเขา โดยการสัมผัสดังกล่าวมีนัยถึงการล่วงละเมิดทางเพศ

ฉันมักรู้สึกว่าไม่มีใครในครอบครัวเลยที่รักหรือเห็นความสำคัญของฉัน หรือ ฉันมักรู้สึกว่าสมาชิกภายในครอบครัวไม่ค่อยมีความเอาใจใส่กัน ไม่มีความรู้สึกใกล้ชิดกัน หรือไม่ให้การดูแลช่วยเหลือสนับสนุนซึ่งกันและกัน

ฉันมักรู้สึกว่าตนเองได้รับประทานอาหารไม่เพียงพอ สวมใส่เสื้อผ้าที่สกปรก รู้สึกว่าไม่มีใครปกป้องฉัน หรือ ผู้ปกครองของท่านใช้สารเสพติดและเมาจนไม่สามารถดูแลท่านได้อย่างเหมาะสม หรือไม่สามารถพาฉันไปพบแพทย์ได้เมื่อฉันต้องการ

พ่อแม่ของฉันเคยแยกกันอยู่ หรือหย่ากัน

แม่ หรือแม่เลี้ยงของฉันมักถูกตบตี ถูกทำร้ายร่างกายอย่างรุนแรง หรือถูกขว้างปาสิ่งของใส่ บางครั้งมีการข่มขู่ด้วยของมีคมหรือปืน โดยพ่อ หรือพ่อเลี้ยง โดยการกระทำดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำๆในเวลาใกล้เคียงกัน

ฉันอาศัยอยู่กับผู้ปกครองที่มีปัญหาจากการดื่มสุรา ติดสุรา หรือติดสารเสพติด

ฉันมีสมาชิกในครอบครัวที่ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า มีอาการป่วยทางจิต หรือเคยพยายามฆ่าตัวตาย

สมาชิกในครอบครัวของฉันเคยติดคุก

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms