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國立中央大學生醫科學與工程學系碩博士班甄試入學招生 新型冠狀病毒肺炎TOCC評估表
一、因應新型冠狀病毒肺炎疫情,請考生與陪考人員務必詳實填寫TOCC評估表,報到時並配合佩戴口罩、量測體溫及填寫TOCC紙本(如未完成線上填寫者)始得完成報到程序。
二、嚴重特殊傳染性肺炎國際旅遊疫情建議等級,依衛生福利部疾病管制署公告之「國際旅遊疫情建議等級表」。
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請問您此次應試的身分為下列何者?
*
考生
陪考人員
承上題,如果您為陪考人員,請問您與考生之關係為何?(若為考生請直接填本人即可)
*
Your answer
請問您近期是否有以下症狀?
*
發燒
咳嗽
喘
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
極度疲倦感
以上皆無
請問您近14日是否有國外居住/旅遊史
*
是
否
承上題,如果您近14日有國外居住/旅遊史,請寫下日期區間及城市地點;如果以上皆無,請直接填否即可
*
Your answer
請問您的職業別
*
學生
醫事工作者
交通運輸業
旅遊業
Other:
請問您近期是否有接觸下列場所
*
曾至醫院/診所就醫
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸境外人士場地
曾參與室內大型聚會活動
以上皆無
請問您同住家人是否有正在居家隔離檢疫的情形?
*
居家隔離
居家檢疫
自主健康管理
以上皆無
承上題,如果您有同住家人符合上述三種情況,請問他的檢疫到期日為何?如果以上皆無,請直接填否即可
*
Your answer
請問您的親朋好友是否有發燒或呼吸道症狀
*
是
否
請問您是否確認填報前列TOCC資料正確無誤
*
是,我確認填報確實之TOCC資料,若有隱瞞不實,願接受違反傳染併防治法罰則
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