Анкета потенциального донора ооцитов МЦ "БИНА" (Витебск)
Вознаграждение за участие в программе донорства ооцитов 2500-2800 BYN

Чтобы стать донором яйцеклеток, необходимо:
  • Возраст от 18 до 30 лет; 
  • Иметь хотя бы одного собственного здорового ребенка - это требование закона РБ "О вспомогательных репродуктивных технологиях". Если у вас нет детей, мы не сможем с вами сотрудничать; 
  • Отсутствие следующих заболеваний: сифилис, гепатиты, ВИЧ, ИППП, острые инфекционные заболевания любой локализации; 
  • Иметь хорошее физическое и психологическое здоровье (женщина-донор обязана предоставить заключение психиатра); 
  • Не привлекаться к уголовной ответственности; 
  • Не состоять на учете в психо- и наркодиспансере;
  • Отсутствие медицинских противопоказаний, таких как ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты, ИППП, а также любых генетических (с явными видимыми признаками), соматических, гинекологических и психических заболеваний, которые исключаются после проведения полного клинико-лабораторного обследования женщины.
Мы с Вами свяжемся по viber после заполнения анкеты, поэтому в анкете указывайте номер, где есть viber.

Так же мы ищем сурмам для наших пациентов, вознаграждение от 20 000$ по курсу НБ РБ. Если вам интересно такое сотрудничество, заполняйте анкету https://forms.gle/yMR725AqDks6DMzPA

Спасибо, что Вы с нами!
Контактный номер: +375336790003 Анастасия (если есть вопросы, пишите на viber)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ФИО *
Номер мобильного телефона (в формате +375 XX XXX XX XX) желательно, где есть viber.  *
Дата рождения в формате день/месяц/год, например, 19.12.1991 *
E-mail *
Национальность *
Гражданство *
Город проживания *
Образование *
Есть ли у Вас дети? *
Вы замужем? *
Рост *
Вес *
Цвет волос (натуральный) *
Телосложение *
Группа крови и резус-фактор *
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, гепатит В или С ? *
Были ли у Вас сифилис, гонорея и прочие заболевания, передающиеся половым путем? *
Состояли/состоите ли Вы на диспансерном учете в кожно-венерологическом или психоневрологическом диспансере? *
Известно ли Вам о случаях наследственных заболеваний в семье? *
Болели ли Вы чем-нибудь за последние 6 месяцев? *
Если болели, то чем именно?
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарственные средства постоянно? *
Если да, то какие именно и для чего?
Являлись ли Вы донором крови или ее компонентов? *
Есть ли у Вас опыт донороства яйцеклеток? *
Курите ли вы? *
Как часто Вы употребляете алкоголь? *
Дата начала последней менструации  в формате день/месяц/год, например, 01.01.2023 *
Дата последних родов в формате день/месяц/год, например, 01.01.2015 *
Откуда Вы узнали о программе донорства яйцеклеток в нашем Центре? *
Required
При обнаружении вирусных инфекций и ИППП дальнейшее сотрудничество будет невозможно *
Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.Я подтверждаю, что указанные мною при регистрации персональные данные, а именно: Ф.И.О., контактный телефон, e-mail, а также иные сведения, которые я сообщу СООО "Центр семейного здоровья "БИНА"  (далее - Центр), юридический адрес: 210030, г.Витебск, пр-т Фрунзе 83ж,    сообщены мною по своей воле и в своем интересе путем заполнения электронной анкеты в целях получения от Центра услуг и консультаций медицинского центра «БИНА» создания информационной системы (хранения как на материальном носителе, так и на электронном), для обработки таких данных любым не запрещенным законом способом (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в том числе, для обеспечения проведения маркетинговых акций, работ и услуг путем осуществления со мной прямых контактов по различным средствам связи с использованием средств автоматизации и без таковых. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе Партнерам Центра), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Центром принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Центр вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия. Срок, в течение которого действует настоящее Согласие, составляет 1 (один) год и длится до моего отзыва Согласия, который я должен(на) буду предоставить в письменном виде под роспись о получении уполномоченному представителю Центра, по адресу: 210030, г.Витебск, пр-т Фрунзе 83ж,  с требованием о прекращении обработки указанных персональных данных, которое должно быть исполнено не позднее 60 календарных дней с даты вручения отзыва Согласия. В случае если в течении указанного срока действия Согласия от меня не поступит отзыва Согласия, то данное согласие автоматически отзыва продлевается еще на один год. Количество продлений не ограниченно. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy