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ひまわりのおうち利用申込み
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* Indicates required question
利用者氏名（お子さんのお名前）
*
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お子さんの氏名ヨミ（ひらがな）
*
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お子さんの生年月日（西暦）
*
MM
/
DD
/
YYYY
お子さんの性別
*
女の子
男の子
通学の状況
*
時々通学（保健室など学級以外）
時々通学（学級）
ほとんど通学していない
利用目的（複数選択可能です）
*
学校に通えるようにしたい
引き籠もりを解消したい
勉強の遅れを取り戻したい
社会体験の不足を解消したい
昼夜逆転などの日常生活の乱れを解消したい
自宅に1人でいさせることが不安
進学先など将来の選択肢を自分で考える機会が欲しい
Required
利用目的の最優先を教えてください
*
学校に通えるようにしたい
引き籠もりを解消したい
勉強の遅れを取り戻したい
社会体験の不足を解消したい
昼夜逆転などの日常生活の乱れを解消したい
自宅に1人でいさせることが不安
進学先など将来の選択肢を自分で考える機会が欲しい
発達障害の診断を受けていますか？
*
なし
ADHD 注意欠如・多動症
ASD 自閉スペクトラム症
LD 学習障害
DCD 発達性協調運動症
診断は受けていないがグレー（傾向あり）と言われている
診断は受けていないがグレー（傾向あり）と保護者が感じている
診断を受けているお子さんの処方薬を教えて下さい
Your answer
勉強会での配慮希望や心配事がありましたら、教えてください。
Your answer
通っている学校
*
幌別小学校
幌別東小学校
幌別西小学校
青葉小学校
鷲別小学校
若草小学校
登別小学校
富岸小学校
幌別中学校
西陵中学校
鷲別中学校
登別中学校
緑陽中学校
明日中等教育学校
みなと小学校
地球岬小学校
海陽小学校
天神小学校
旭ヶ丘小学校
八丁平小学校
蘭北小学校
白蘭小学校
喜門岱小学校
室蘭西中学校
星蘭中学校
翔陽中学校
東明中学校
桜蘭中学校
港北中学校
本室蘭中学校
Other:
学年
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1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
保護者氏名
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保護者氏名ヨミ（ひらがな）
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続柄
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父親
母親
祖父母
兄弟
その他...
郵便番号
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住所
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メールアドレス
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送迎希望
送迎を希望する
送迎不要
利用している福祉サービス
（
複数選択可能です
）
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児童扶養手当
就学援助
住民税非課税
生活保護
該当無し
Required
ご紹介者氏名
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