第13回国立大学一般職員会議参加申込書
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※フォームでのお申し込み後、回答内容をご入力いただいたメールアドレス宛に自動送信します。

《 令和元年７月１９日(金)１８時締切》
※参加申し込みは基本的に下記のフォームで受け付けています。フォームでの登録が出来なかった方のみ案内したEXCELファイルをメールにて送付してください。
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◆プロフィール
〇を付した項目については、当日参加者一覧に記載させていただく予定です。また、取得した個人情報は分科会のグループ分けなど、第１3回コクダイパン会議の進行に使用させて頂きます。
〇氏名（漢字） *
〇氏名（かな） *
〇所属機関 *
※出向中の場合は、出向先・出向元ともにご記入ください。（例：〇〇大学（出向先：〇〇高等専門学校））
〇所属部署 *
〇職名
※主任級の方も参加対象者です。また、特に職名がない場合は空欄としてください。
〇地域 *
〇現在の業務分野 *
これまでに経験したことのある業務分野 *
※該当するものをすべて選択してください。
Required
〇大学職員としての勤務年数（〇年目） *
※令和元年９月１４日現在の勤務年数を数字のみ半角にてご記入ください。１年未満は切り上げてご回答ください。
年齢層 *
※令和元年９月１４日現在
メールアドレス *
※今後の連絡に必要となりますので、受信可能なアドレスを記入してください。実行委員会からの連絡はこのアドレス宛てに行いますので、申込者ご自身のみが受信できるアドレスとし、所属機関のグループアドレスなどは記入しないでください。なお、後日作成する参加者専用メーリングリストにこのアドレスを登録いたしますのでご了承願います。
〇過去のコクダイパン会議への参加状況 *
〇自己紹介など、一般職員（パン）仲間へのメッセージをお願いします。 *
［100字以内］
◆参加日程・アクセス等
参加日程 *
懇親会参加の有無 *
参加動機 *
※最も近いものを１つ選択してください。
アクセス方法 *
実施要項に記載しているアクセス方法のうち、どのルートを利用する予定かを選択してください。
宿泊先 *
宿泊先が決まっている方は、宿泊先の最寄り駅をご記入ください。また、宿泊先がまだ決まっていないが、どの辺りに宿泊するかお考えの場合は、駅名や市町村名等をご記入ください。どちらにも当てはまらない場合は「未定」とご記入ください。
◆その他・伝達事項
その他会議の進行上、実行委員会へ伝えておくべき事項等ありましたらご記入ください。
※ご記入いただいた内容が公表されることはありません。
コクダイパンメーリングリストへの登録希望の有無
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