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第5區分區科展報名
1.本次報名採線上報名，並須寄送完整紙本報名文件至本校設備組，待收到紙本報名文件經確認無誤後，方完成報名程序。
2.本報名表請於110年3月26日23:59前完成填寫，紙本報名資料與完整文件需於4月7日前寄出（以郵戳為憑）。
3.本報名表只可填寫一次，如需更正，請於110年3月26日23:59前洽詢本校設備組。
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參展學校
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請完整填寫校名全銜、若為非學校型態實驗教育者請填寫自學計畫審核單位全銜。
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參展科別
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1.數學科
2.物理與天文學科
3.化學科
4.地球與行星科學科
5.動物與醫學學科（含微生物、生物化學、分子生物）
6.植物學科（含微生物、生物化學、分子生物）
7.農業與食品學科
8.工程學科（一）（含電子、電機、機械）
9.工程學科（二）（含材料、能源、環工、環境管理）
10.電腦與資訊學科
11.環境學科（含衛工、環工、環境管理）
12.行為與社會學科
作品名稱
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為印製獎狀，字數勿超過18字
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參展作品是否需用電？
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是
否
參展作品是否需安全檢查？
*
例如具有放射性、傳染性、污染性、含有不穩定物質、或其他隱含危險性之要素
是
否
第一作者姓名
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手機或連絡電話
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就讀學校
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年級
*
一年級
二年級
三年級
非學校型態實驗教育
出生年月日
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DD
/
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身分證字號
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住址
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有無第二作者
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有第二作者
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