JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
THÔNG TIN HỌC SINH (Khai báo y tế)
Mỗi học sinh sinh trước khi đến trường đều phải khai báo y tế (Cùng chung tay chống dịch)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Họ và tên học sinh (Ghi rõ họ và tên đầy đủ - Chữ in hoa)
*
Your answer
Ngày, tháng, năm sinh:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Lớp: (Nếu đang học lớp 6/10 gõ: 6/10 - gõ đúng cú pháp)
*
Your answer
Giới tính
*
Nam
Nữ
Địa chỉ thường trú: (Số nhà, đường, tổ dân phố)
*
Your answer
Phường (xã):
*
Your answer
Quận (Huyện):
*
Your answer
Họ tên cha:
Your answer
Số điện thoại cha:
Your answer
*Họ tên mẹ:
Your answer
Số điện thoại mẹ:
Your answer
PHẦN KHAI BÁO Y TẾ
Từ ngày 27/04/2021 đến ngày khai báo y tế, em có đến bên ngoài TP Hồ Chí Minh hay không? . (Nếu không đi thì ghi số 0)
*
Your answer
Xã, Phường/ Thị trấn nơi đến bên ngoài TP Hồ Chí Minh (Nếu không đi thì ghi số 0)
*
Your answer
Quận/ Huyện nơi đến bên ngoài TP Hồ Chí Minh (Nếu không đi thì ghi số 0)
*
Your answer
Tỉnh/ Thành phố nơi đến bên ngoài TP Hồ Chí Minh (Nếu không đi thì ghi số 0)
*
Your answer
Phương tiện di chuyển? (xe nhà, xe khách, máy bay, tàu hỏa, tàu thủy, ...)
*
Xe nhà
Xe khách
Máy bay
Tàu hỏa
Phuong tiện khác
Không có đi
Required
Nếu xe khách (Máy bay, tàu hỏa) thì ghi bảng số xe (số hiệu máy bay, chuyến bay/ số hiệu tàu hỏa). Nếu không nhớ thi ghi số 0.
Your answer
Ngày đi : Vd: 29/04/2021 - (Nếu không có đi thì ghi số 0)
*
Your answer
Ngày về : Vd: 02/05/2021 - (Nếu không có đi thì ghi số 0)
*
Your answer
Trong vòng 14 ngày qua, em có :
*
Tiếp xúc với người nhiễm hoặc người nghi nhiễm Covid-19
Tiếp xúc với người đi về từ vùng dịch Covid-19
Đi đến vùng dịch Covid-19
Không có tiếp xúc
Required
Trong vòng 14 ngày qua, em có thấy xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?
*
sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Nôn/ buồn nôn
Tiêu chảy
Xuất huyết ngoài da
Nổi ban ngoài da
Bình thường
Required
Số điện thoại liên lạc:
*
Your answer
Em cam kết những thông tin trên là đúng sự thật
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
