PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN HỌC SINH
Trường THPT Vũng Tàu khảo sát thông tin HS (hoặc người thân) đi du lịch trong nước, nước ngoài trở về từ vùng dịch bệnh do 2019 - nCoV. Vì tính quan trọng của báo cáo, đề nghị người thực hiện cung cấp thông tin chính xác, đầy đủ theo hướng dẫn trong form khảo sát.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
CHÚNG TA HÃY CÙNG CHUNG TAY BẢO VỆ LẤY MÌNH, GIA ĐÌNH VÀ CỘNG ĐỒNG
1. Họ và tên học sinh *
2. Học sinh *
3. Học lớp
4. Ngày/tháng/năm(dd/mm/yyyy) *
MM
/
DD
/
YYYY
5.Nơi ở hiện tại (Số nhà, đường) *
6. Phường *
7. Từ ngày 01/01/2020, học sinh (người thân) có rời khỏi thành phố Vũng Tàu và đi các tỉnh thành khác ở Việt Nam hay không? *
8. Tỉnh/thành nào Học sinh (người thân) đã đi? *
Required
9. Học sinh (người thân) có đi nước ngoài hay không? *
10. Học sinh (người thân) đã đi du lịch nước nào?
11. Học sinh vui lòng cho biết ngày đi
MM
/
DD
/
YYYY
12. Học sinh vui lòng cho biết giờ đi
Time
:
13 Hiện tại, học sinh có các biểu hiện nào dưới đây? *
Required
14. Từ ngày 20/01/2020 đến nay, Học sinh có nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng đã nhiễm bệnh hoặc nghi ngờ bị nhiễm bệnh từ virut Corona?
Clear selection
15. Địa điểm học sinh nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng đã nhiễm bệnh hoặc nghi ngờ nhiễm bệnh từ virut Corona (ghi rõ Tỉnh, thành phố, Quận, huyện (nếu có))
16.Từ 20/01/2020 đến nay, Học sinh có nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng có các triệu chứng: Sốt, ho, khó thở không? *
17. Địa điểm Học sinh nghĩ mình đã từng tiếp xúc với các đối tượng có các triệu chứng: Sốt, ho, khó thở.  (Ghi rõ Tỉnh, thành phố, Quận, huyện (nếu có))
18. Email (nếu có):
19. Số ĐT liên hệ(nếu có)
20. Cung cấp thêm thông tin khác(nếu có)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms