Formulaire pour le camp de jour été 2022
Karaté Sportif Ste-Rose
445 Yvon-Berger, Laval, H7L2C3,
450-625-4920,
courriel: ste-rose@karatesportif.com

Le Groupe Karaté Sportif (KS) offre un camp spécialisé pour les enfants. Chaque Camp KS est équipé d’une grande salle et de matériel sportif et éducatif, d’un espace extérieur pour les activités et un service de garde. Les camps sont animés par nos enseignants ceintures noires, qui ont suivi une formation de 40 heures et une formation en animation de camp de jour. Les activités sont sur trois volets : arts martiaux / sports, arts / développement de la personne et relaxation / jeux de société.
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 Tarif et Rabais
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Question ou autre :
Rabais famille
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Semaine de camp de jour
À la journée
Semaine 6: du 1er au 5 Août
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Nom du Campeur *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Âge *
Required
Ceinture de karaté de mon enfant *
Si votre enfant n'a jamais fait de karaté, simplement l'indiquer dans la réponse, nous allons fournir la première ceinture de karaté si l'enfant est présent plus d'une semaine complète au camp de jour.
Adresse complète *
Allergie(s) ou condition particulière à l'attention du moniteur
Grandeur  dut-shirt inclus
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Parent 1 prénom et nom et numéro de téléphone *
Parent 2 Prénom et nom et numéro de téléphone
Courriel (pour communication durant le camp) *
Fiche Santé du Campeur      
Vous devez nous informer de toute nouvelle information médicale survenue entre la date où le  formulaire a été remplie et la date d'arriver au camp.

De plus, en inscrivant votre enfant au camp de jour, vous consentez à ce que nous lui donnons les soins de base si une situation se produit.
Numéro d'assurance-Maladie et la date d'expiration *
Antécédant médicaux
Si votre enfant a des antécédants médicaux qui nécessitent d'être connu par les moniteurs, précisez dans la section autre.
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Interventions chirurgicales
Si votre enfant a eu des interventions chirurgicales qui nécessitent d'être connu par les moniteurs, précisez dans la section autre.
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Blessures graves
Si votre enfant a eu des blessures graves qui nécessitent d'être connu par les moniteurs, précisez dans la section autre.
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Maladies chroniques/récurrentes
Si votre enfant a ou a eu une maladie chronique/récurrente qui nécessite d'être connu par les moniteurs, précisez dans la section autre.
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Maladie contagieuses
Si votre enfant a ou a eu une maladie contagieuse qui nécessite d'être connu par les moniteurs, précisez dans la section autre.
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Allergies
Si votre enfant a des allergies, précisez dans la section autre.                                                                                                               ***De plus, vous devez obligatoirement fournir l'épipen pour votre enfant afin qu'il l'ait avec lui à tout moment.***
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Asthme et Diabète
Cliquez sur la condition particulière si votre enfant fait de l'asthme ou du diabète
Autre remarque particulière
Par exemple: Énurésie, Somnambulisme, Alimentation spéciale, Problèmes de motricité, Problèmes de comportement, etc.
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Devons-nous administrer des médicaments à l'enfant lors de son séjour au camp de jour?
Cela concerne l'administration de tous types de médicaments (avec ou sans ordonnance)
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Autorisation de prise d'un médicament
Nom du médicament
Raison de la prise du médicament
Dose
Fréquence
Fréquence de la prise du médicament et l'heure entre les doses
Forme
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Mon enfant prend son médicament
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Le médicament a besoin d'être réfrigéré
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Date du début de la prise du médicament?
MM
/
DD
/
YYYY
Le médicament sera remis à l'animateur
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Information Complémentaires à l'inscription
Informations sur le parent à rejoindre en cas d'urgence
Prénom et nom *
Numéro de téléphone *
Adresse courriel *
Informations sur le deuxième parent ou tuteur légal à rejoindre en cas d'urgence
Prénom et nom *
Numéro de téléphone *
Informations sur deux autres personnes à joindre en cas d'urgance
Ce doit être une autre personne que les parents ou le tuteur responsable de l'enfant
Nom et prénom de la première personne à rejoindre en cas d'urgence *
Lien avec l'enfant de la personne à rejoindre *
Numéro de téléphone de la première personne à rejoindre en cas d'urgence *
Nom et prénom de la deuxième personne à rejoindre en cas d'urgence *
Lien avec l'enfant de la deuxième personne à rejoindre *
Numéro de téléphone de la deuxième personne à rejoindre en cas d'urgence *
Départ de l'enfant du camp de jour Karaté Sportif Sainte-Rose
Les parents ou le tuteur légal vont venir chercher l'enfant au camp de jour chaque jour durant son séjour *
Transfert de responsabilité de la part des parents
Cette section nous permet d'identifier la ou les personnes qui ont votre autorisation pour venir chercher votre enfant lors du camp de jour
Nom complet de la ou les personnes autorisées à venir chercher mon enfant ainsi que leur relation avec l'enfant et leur numéro de téléphone.
Ex: (Martin Cantin, oncle, 450-123-4567), (Martin Giroux, oncle, 450-765-4321), etc.
Moment auquel la ou les personnes autorisées viendront chercher l'enfant.
Je consens à ce que les personnes mentionnées plus haut puissent venir chercher mon enfant lors du camp de jour karaté sportif Ste-Rose
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Mon enfant quittera le karaté à l'heure du service de garde seul
Cette section nous permet d'avoir votre consentement pour le départ de votre enfant du karaté. Il faut noter que les enfants sont autorisés  à partir seulement à la fin de la journée, c'est-à-dire à 16h00.
Moment auquel l'enfant à la permission de quitter
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Je consens à ce que mon enfant puisse quitter le camp de jour Karaté Sportif Ste-Rose seul afin de retourner à la maison
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Autorisation de prise de vues et de diffusion d'images
De nombreuses activités pédagogiques conduisent le camp de jour Karaté Sportif à réaliser des photographies ou des vidéos sur lesquelles apparaissent les élèves. Le camp de jour Karaté Sportif peut également être sollicité par la presse. La loi relative au droit à l'image oblige le camp de jour Karaté Sportif à demander une autorisation écrite au responsable légal de l'enfant pour la prise de vues et la diffusion de ces prises de vues.
J'autorise à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités du camp de jour. J'autorise également le camp de jour Karaté Sportif à diffuser l'image de mon enfant. *
Mode de paiement
Aucun remboursement ou report de journée ne sera accordé, peu importe le motif, pour des journées d'absence au camp de jour, à moins d'une preuve médicale à l'appui.

Vous devez nous aviser minimum 10 jours à l'avance pour tout changement d'horaire à votre réservation au camp, auquel cas aucun remboursement ou report des journées ne sera accordé.

Votre réservation, soit le dépôt de 50$, doit être payé en entier et un mode de prélèvement devra être fourni avant le début du camp de jour pour assurer la confirmation de celle-ci.
Information financière pour le dépôt (50$)  et les paiements *
Information de la carte de crédit
Nom du détenteur de la carte
Numéro de la carte
Date d'expiration de la carte
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro de CVC (trois chiffre à l'arrière de la carte)
Information pour les Relevé 24 - frais de garde d'enfants
Nous émettons le R24 et nous devons savoir à quel nom nous devons émettre le reçu.
Nom de la personne pour le reçu aux fins d’impôt                                  
Numéro d'assurance social (pour Relevé 24)
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