ใบรับคำขอการใช้น้ำประปา (สำหรับผู้ขอน้ำ)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ-นามสกุล *
1. ลักษณะการขอใช้น้ำ *
2. ประเภทการใช้น้ำประปา *
3. สถานที่ใช้น้ำประปา
Clear selection
4. เอกสารประกอบการพิจารณา
5. คำยินยอมของผู้ใช้น้ำประปา
เมื่อ เทศบาลตำบลทุ่งช้าง ได้ดำเนินการตามคำขอข้างต้นแล้วข้าพเจ้ายินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังนี้
ข้อ 1. ปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการใช้น้ำประปาทุกประเภท
ข้อ 2. ชำระเงินค่าประปาและค่าธรรมเนียมตามจำนวนที่ เทศบาลตำบลทุ่งช้าง เรียกเก็บและภายในเวลาที่กำหนด
ข้อ 3. ชำระค่าเสียหายตามจำนวนที่เทศบาลตำบลทุ่งช้าง เรียกร้องในกรณีที่มาตรวัดน้ำ ลุปกรณ์ที่เกี่ยวกับมาตรวัดน้ำสูญหาย ถูกทำลาย แก้ไข เปลี่ยนแปลง ซึ่งเกิดจากการกระทำของผู้ใช้น้ำประปา
ข้อ 4. ในกรณีที่ข้าพเจ้ามีข้อสงสัยเกี่ยวกับจำนวนเงินที่ต้องชำระตามข้อ 2 และข้อ 3. ว่าไม่ถูกต้อง ข้าพเจ้ายอมชำระเงินเต็มตามจำนวนนั้นให้กับเทศบาลตำบลทุ่งช้าง ก่อน และสงวนสิทธิที่จะเรียกร้องให้เทศบาลตำบลทุ่งช้าง ดำเนินการพิสูจน์ข้อผิดพลาดหรือความเสียหายใดๆและทำการปรับปรุงให้ถูกต้องภายหลัง
ข้อ 5. หากข้าพเจ้าไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขข้อหนึ่งข้อใดข้างต้น ให้ทางเทศบาลตำบลทุ่งช้าง มีสิทธิงดจ่ายน้ำประปาได้ทันทีโดย เทศบาลตำบลทุ่งช้างไม่ต้องรับผิดชอบต่อควาเสียหายอย่างใด อันเกิดจากการงดจ่ายน้ำประปาทั้งสิ้น
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy