Social Emotional/ Behavior Support Referral/Referencia De Apoyo en  Socio-Emocional/ Comportamiento
If you are worried about a student’s social emotional well-being or mental health fill out this form and a referral will be sent to the appropriate staff member.  

If you or someone you know are experiencing emotional distress and in need of immediate crisis counseling, these crisis resources are available 24 hours a day/7 days a week:

National Suicide Prevention Hotline 800-273-8275
Crisis Text Line: Text "HOME" to 741741
Disaster Distress Helpline: 1-800-985-5990 or text "TalkWithUs" to 66746

Si está preocupado por el bienestar socio emocional o la salud mental de un estudiante, complete este formulario y se enviará una referencia al miembro del personal correspondiente.

Si usted o alguien que conoce está experimentando angustia emocional y necesita consejería de crisis inmediata, estos recursos de crisis están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana:

Línea directa nacional para la prevención del suicidio 800-273-8275
Línea de texto de crisis: envía "HOME" al 741741
Línea de ayuda para casos de desastre: 1-800-985-5990 o envíe un mensaje de texto con "TalkWithUs" al 66746

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Date/Fecha *
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Student's name/Nombre del Estudiante: *
Person making the referral/Persona Haciendo La Referencia: *
School/Escuela: *
Classroom Teacher (for elementary students only)/Nombre del maestro(a) (solamente para estudiantes de primaria):
Grade Level/Nivel de grado: *
Parent/Guardian Name/Nombre del  Padre/Tutor: *
Best Contact Number/Domicilio: *
Please choose as appropriate/Por favor escoja el adecuado: *
What are your concerns?/¿Cuales son tus preocupaciones? *
Do your concerns impact student learning?  If so, please describe how./¿Sus preocupaciones afectan el aprendizaje del estudiante? Si es así, describa cómo.
Please list positive strengths this student or child displays?/Nombre las fortalezas positivas que este estudiante o niño(a) muestra. *
Any other information that you would like us to know/Cualquier otra inquietud/información que le gustaría que supiéramos:
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