漚汪國小5-11歲學童施打COVID-19疫苗施打意願調查表
親愛的家長您好，配合教育局調查學童施打COVID-19疫苗意願，請於8/30之前進此表單填報。
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班級  (請以數字表示，例如：一忠請輸入101；一孝請輸入102) *
座號 *
姓名 *
1.學童施打COVID-19疫苗    第一劑 *
2.接種COVID-19疫苗  第一劑，屬於哪一種疫苗 *
3. 接種疫苗    第一劑日期
MM
/
DD
/
YYYY
4.學童施打COVID-19疫苗   第二劑
 *
5.接種COVID-19疫苗  第二劑，屬於哪一種疫苗 *
6. 接種疫苗    第二劑日期
MM
/
DD
/
YYYY
7.學童未來是否有意願接種疫苗 *
8.希望施打地點   (若無意願 選  其他) *
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