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2023名信戦_体調チェックフォーム
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この健康チェックフォームは新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。本フォームに入力いただいた個⼈情報については、厳正なる管理のもとに保管し、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利⽤します。また、個⼈情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本⼈の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、⼤会会場にて感染症患者またはその疑いのある⽅が発⾒された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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所属
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名古屋大学
信州大学
名古屋大学OB/OG
信州大学OB/OG
高校(長野市内)
長野/長野市陸協
一般
来場者区分
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選手
監督、顧問、ネージャー、その他のチーム関係者
審判員/補助員
観客
今大会の一週間前から本日までに該当するものがあるか確認ください
・のどの痛み
・せき
・痰（たん）がでたり、からんだりする
・鼻水、鼻づまり※アレルギーを除く
・頭痛
・身体のだるさなど(倦怠感)
・息苦しさ
・味覚異常(味がしない）
・嗅覚以上(匂いがしない）
・37.5℃以上の体温を示した日があった
・薬剤の服用(解熱剤を含む上記症状を緩和させる薬剤)
*
上記の項目に該当しない
Required
本日の体温
*
Choose
35.0以下
35.1
35.2
35.3
35.4
35.5
35.6
35.7
35.8
35.9
36.0
36.1
36.2
36.3
36.4
36.5
36.6
36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5以上
注意事項の全てお読みいただいたうえで、全項目にチェックの上、回答を送信ください。
*
回答内容、また、当日の健康状態により、出場/入場をお断りする場合がございます。
大会当日は、感染症対策にご協力をお願い致します。
身近で感染者との濃厚接触の可能性がある場合、保健所からの回答をお待ちください。濃厚接触者ではないという回答が無い場合、出場・来場を認めません。
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