国民スポーツ大会愛知県選手用メディカルチェック問診票
この問診票は、あなたの現在の健康状態を把握し、より安全に競技を行うことを目的としています。
回答内容は、(公財)愛知県スポーツ協会スポーツ科学委員及び国スポ担当職員、問診担当ドクター、国スポ帯同ドクターのみが当該目的のために使用します。
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回答者情報
競技名 *
国スポにおける種別 *
競技に「成年」「少年」の区別がない場合は、「男子」または「女子」を選択
氏名 *
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性別 *
年齢 *
所属
競技歴（年数）
身長（cm） *
体重（kg） *
連絡先住所 *
連絡先電話番号 *
回答内容の確認やドーピングに関わる緊急連絡のため（公財）愛知県スポーツ協会（052-264-1010）から電話をすることがあります。誤りのないように記載してください。
メールアドレス *
回答内容の確認、ドーピングに関わる連絡、二次検診の案内のため（公財）愛知県スポーツ協会からメールをすることがあります。誤りのないように記載してください。
電話番号・メールアドレス等の確認 *
上記の電話番号やメールアドレスに（公財）愛知県スポーツ協会から大切な連絡をすることがあります。
メールは定期的に確認し、受信された場合は必ず返信してください。
着信があった場合は平日の8：45～17：30の間に折返しをしてください。
※連絡がない場合は競技団体を通じて連絡することがあります。

□■（公財）愛知県スポーツ協会の連絡先■□
電話：052-264-1010
メール：tomita@aichi-sports.or.jp
※「@aichi-sports.or.jp」のドメインは受信できるよう設定しておいてください。
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