JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz zgłoszeniowy
Proszę o wypełnienie formularza zgłoszeniowego.
W celu ustalenia terminu skontaktujemy się z Państwem.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko:
*
Your answer
E-mail:
*
Your answer
Numer telefonu:
*
Your answer
Powód zgłoszenia:
*
Your answer
Imię i nazwisko dziecka:
Jeśli zajęcia nie dotyczą dziecka prosimy o wpisanie "nie dotyczy".
Your answer
Data urodzenia dziecka:
MM
/
DD
/
YYYY
Jestem zainteresowany/a:
*
Proszę wybrać z listy oferowanych usług.
Choose
Diagnoza psychologiczna/ diagnoza inteligencji/ funkcji poznawczych
Diagnoza w kierunku ADHD
Diagnoza gotowości szkolnej
Diagnoza specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu 7-12 lat.
Konsultacja psychologiczna
Konsultacja pedagogiczna
Terapia ręki
Tutoring edukacyjny
Tutoring egzaminacyjny
Terapia psychologiczna
Zajęcia korekcyjno-kompensacyjne z pedagogiem
Wsparcie rodziny - Konsultacje wychowawcze
Prosimy o wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych, abyśmy mogli się z Panią/Panem skontaktować. Pani/Pana dane nie zostaną nikomu przekazane. Informacje dotyczące przetwarzania danych znajdują się tutaj:
https://tiny.pl/tptq8
*
Wyrażam zgodę.
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Stowarzyszenie Dobra Edukacja.
Report Abuse
Forms
