АНО "Пространство равных"
Анкета-заявление на участие в проекте  "Центр психолого-педагогической поддержки" 
АНО "Пространство равных"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Вы проживаете в Первомайском районе Тамбовской области? *
Фамилия Имя Отчество (родителя, законного представителя) *
Фамилия Имя Отчество ребенка (благополучателя) *
Дата рождения (ребенка) *
Степень ограничений жизнедеятельности у Вашего ребенка?
(можно выбрать несколько вариантов)
 *
Required
Основной диагноз *
Сопутствующие заболевания *
Состав семьи, с кем постоянно проживает ребенок? *
Где воспитывается/обучается ребенок? *
Required
Как Вы считаете, Вашему ребенку необходима психолого-педагогическая или коррекционная помощь?
Clear selection
С какими специалистами "Центра психолого-педагогической поддержки" необходимы занятия Вашему ребенку? *
Required

Какие у вас жалобы, касаемые психо-речевого развития ребенка?

 *

Проводились ли ранее занятия с логопедом, психологом, дефектологом?

 *
Required

Охарактеризуйте Вашего ребенка

 *
Required
Считаете ли Вы, что Вашему ребенку нужен особый подход?
 *

Произношение каких звуков, по Вашему мнению, нарушено у ребенка? Приведите примеры слов, которые Ваш ребенок произносит неправильно.

 *
Различает ли ребенок на слух слова:
 *
Required
Особенности речевого общения в семье: *
Required
Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: *
Required
В какие игры любит играть Ваш ребенок? *
Испытывает ли ребенок трудности в общении со сверстниками? *
Required
Ребенок предпочитает находиться в одиночестве или в коллективе? *

Были ли следующие стрессорные события в последние
12 месяцев:

 *
Required
Кто преимущественно занимается воспитанием в семье? *
Required
Кого ребенок больше слушается? *
Required

Каковы основные интересы и занятия ребенка? Области наибольших достижений. Чем занимается ребенок с наибольшим удовольствием? Чего ребенок больше всего не любит?

 *
Готовы ли Вы выполнять рекомендации специалистов "Центра психолого-педагогической поддержки"? *
Какой главный результат Вы ожидаете от занятий в "Центре психолого-педагогической поддержки"?
Дополнительная информация, комментарии к любому пункту анкеты
Контактный телефон, как с Вами можно связаться? *
Согласие на обработку персональных данных *
Согласие на фото и видеофиксацию меня и моего ребенка, в социальных сетях, на страницах сайта АНО "Пространство равных", в средствах массовой информации, а также в социальных сетях и сайте Фонда Президентских Грантов *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms