旅行透析申込フォーム(石垣島徳洲会病院)
【必ずお読み下さい】
※当院満床の状況です。ベット状況を確認しながら旅行透析の受入のご相談となりますので、ご希望に添えない場合やお断りさせていただく場合がございます
※透析希望日の3ヶ月前からのご相談とさせていただきます
※当院は更生医療指定病院ではありません。更生医療・生活保護を受けられている方は一度お電話下さい

【旅行透析の受付から確定までの流れ】
お返事まで3日~7日程度お時間を頂きます
①当フォームよりご相談受付
②当院より患者様のかかりつけの病院様との調整作業
③受入確定の連絡をかかりつけの病院様より患者様へご連絡

【ご協力のお願い】
コロナウイルス感染症対策のため、以下のことにご協力ください。

1)コロナワクチンの接種を推奨致します。
2)透析日までに体調不良や発熱などある場合、同行されている方にコロナ陽性者が出た場合はご連絡ください。
3)病院内でのマスク着用をお願いいたします。

お問い合わせ時間帯:月~金8:30~17:00、土曜日8:30~12:30 (祝日、年末年始は除く)

連携室直通TEL:0980-87-6855

ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。

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※当院は更生医療指定病院ではありません。更生医療・生活保護を受けられている方は一度お電話下さい
(開始)透析希望日 *
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(終了)透析希望日 *
MM
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DD
/
YYYY
(開始)~(終了)までの希望サイクル *
回数または火木土などの透析希望サイクル、透析希望日の入力して下さい。(開始から終了までの期間の回数・サイクルをお願いします)
当院の受診歴 *
当院の登録番号(ID)
当院の登録番号(ID)がわかる方のみ
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(緊急連絡先)携帯電話番号 *
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現在通院透析を受けいている病院名
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現在通院透析を受けいている病院の都道府県、市町村
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現在通院透析を受けいている病院のFAX番号
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