CENSO DEPORTIVO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD
El relevamiento tiene como objetivo tener conocimiento de los datos de las personas con discapacidad de la provincia de San Juan para poder dar respuestas a las necesidades deportivas, este se encuentra a cargo de la Dirección de Políticas Educativas e Inclusivas de la Secretaria de Estado de Deportes.
IMPORTANTE: los datos a completar deben ser de la Persona con Discapacidad!
Cualquier consulta comunicarse al: 2645010837/2644553264.
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1. Apellidos *
2. Nombre *
3. DNI
4. Edad *
5. Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
6. En que departamento vive? *
4. Domicilio Actual
5. Número de teléfono particular
Solo un número de teléfono, escribir sin puntos ni otros agregados.
6. Otro Numero de teléfono de Contacto (solo si tiene)
7. ¿Tiene certificado de Discapacidad vigente? *
8. Según su Certificado de Discapacidad ¿Qué diagnóstico figura en el mismo?
9. ¿Con cuantas personas vive? (expresar en número) *
Si vive solo, indicar 1
10. ¿Actualmente tiene trabajo o empleo? *
11. En caso de que trabaje:
Solo completar si la respuesta anterior fue Sí, caso contrario saltear
Clear selection
12. ¿Posee algún beneficio social? *
13. ¿Qué beneficio posee?
Solo completar si la respuesta anterior fue Sí, caso contrario saltear. Se pueden elegir dos o más opciones.
14. ¿Posee cobertura médica? *
15. ¿Cuál?
Clear selection
16. ¿Necesita algún tipo de asistencia para desplazarse? *
17. ¿Qué Nivel Educativo alcanzó? *
Se pueden marcar dos opciones si una es Escuela de Capacitación Laboral
Required
18. ¿Realiza actividad Física? *
19. ¿En dónde realiza actividades?
Puede marcar una o más opciones según corresponda. En caso de que no encuentre la actividad, puede agregarla manualmente en el apartado "Otros".
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