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陽性者管理番号のある方
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このフォームはセルフテスト、ＰＣＲ検査センター、医療機関の検査で陽性となり、陽性者管理番号のある方がご利用ください。
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はい。
陽性者管理番号を入れてください。ＭもしくはＳで始まりその後7桁の数字の番号です。
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お名前
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お名前のふりがな
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性別
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男
女
体重は何キロですか？
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生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
住所
*
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すぐに連絡の取れる電話番号
*
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お薬を受け取る薬局（下記以外の薬局では配送可否や電話・ＦＡＸ番号をご自身であらかじめご確認ください。）
*
マツモトキヨシ本郷台駅前店：栄区小菅ヶ谷1-5-1：045-892-1130
共創未来本郷台駅前薬局：栄区小菅ヶ谷1-4-6：045-891-2330
共創未来本郷台薬局：栄区小菅ヶ谷1-15-2：045-894-3354
柏陽薬局：栄区柏陽20-3-102：045-893-9951
さかえ薬局：栄区桂町274-15：045-896-4566
さくら薬局本郷台店：栄区桂町279-11：045-891-1671
ひかり薬局本郷台店：栄区桂町296-2：045-891-8808
ユキ調剤薬局：栄区桂町158-6：045-894-3030
Other:
今回の症状は何月何日からですか？
*
MM
/
DD
療養最終日は何月何日からですか？発症日の7日後となります。
*
MM
/
DD
今回の最高の体温は？
*
Your answer
現在の体温は？
*
Your answer
どのような症状ですか？
*
発熱
鼻水
臭いや味の異常
のどの痛み
咳
痰
吐き気
吐いた
関節痛
症状は特になし
Other:
Required
アレルギーはありますか？なしの時はなしと書いてください。
*
Your answer
新型コロナワクチン接種の状況は？
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5回接種した。
4回接種した。
３回接種した。
２回接種した。
１回接種した。
接種していない。
その他、何かございましたらご記入ください。
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