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外埔國小-(COVID-19)自主通報系統名表單
當您接獲衛生單位訊息或電話通知需列「居家隔離」或「自主健康管理」者,請務必填報本表單,以利後追蹤,請大家安心遵循防疫指揮中心指引,共同做好自身及校園防疫工作,謝謝大家。
🔒個資聲明:依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」代號012公共衛生或傳 染病防治之特定目的, 蒐集以上個人資料,且不得為目的外利用。
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學生姓名
*
請填寫全名
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學生 出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
學生 身分證號
*
無身分證號可填入(居留證/護照)號碼
Your answer
學生 居住地址
*
縣市鄉鎮都要填寫完整
Your answer
學生 國籍
*
Your answer
學生 居家隔離告知日期
*
接獲衛生單位通知告知匡列為居家隔離者日期
MM
/
DD
/
YYYY
手機號碼
*
1.用於發送「居家隔離通知書」及「電子圍籬定位」,請勿填市話、非隔離者或非陪同隔離者之手機號碼。2.若隔離者沒有手機,可填陪同隔離者之手機。
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預定隔離地址
*
用於「電子圍籬定位」
Your answer
法定代理人姓名
*
Your answer
法定代理人電話
*
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預定陪同隔離者 姓名
*
6歲以下兒童需有適當照顧者,請務必加填「預定陪同隔離者」(不一定為法定代理人)
Your answer
預定陪同隔離者 出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
預定陪同隔離者 身分證號
*
無身分證號可填入(居留證/護照)號碼
Your answer
預定陪同隔離者 國籍
*
Your answer
預定陪同隔離者 手機號碼
*
1.用於發送「居家隔離通知書」及「電子圍籬定位」,請勿填市話。
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