TOKIHANA🌸IFSセラピー＆コーチングへようこそ

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このたびはTOKIHANAのサービスにお申し込みいただき、ありがとうございます。

あなたが　これまで背負ってきた過去の傷を癒すことで、

からだ・こころ・たましいすべての領域で、
生き生きとした『いのちの力』を取り戻す、

例えば

○ 不安やストレス、心の葛藤、痛みなどの　身体症状　の軽減

○ 自分をさらに好きになり、周りに振り回されにくくなる

○ 安心や安全を感じやすくなる

○ たとえ困難に面しても、しなやかに自分らしく、人生を生きていく

ことができるように、

全力でサポートさせていただければ、と思います。

ここから先は、初めてTOKIHANAのサービスを受けられる方への質問票です。

差し支えない範囲でOKなので、お答えください。Please answer our intake survey.

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セッションやサービスを受けることで、何が、どのようになったらいいのでしょう？　（または、お悩み、相談の理由などを教えてください。） What would you like to have happen by receiving the sessions at TOKIHANA?

IFSを自身のセラピーやコーチング、ビジネスのために使えるようになりたい

はい

いいえ

その他

Kijelölés törlése

IFSを自分自身の生きやすさや健康、幸せの生き方の指針として学びたい

はい

いいえ

その他

Kijelölés törlése

IFSセッションを受けてトラウマや愛着の傷、生きにくさを癒したい

はい

いいえ

その他

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最近１週間で最高の辛さを数字で表すと？Maximum discomfort in the last 7days *

ないnone

想像できる最悪の辛さThe worst discomfort you would imagine

最近一週間で一番辛くないときを数字で表すと？Minimum discomfort level in the last 7 days

ない None

想像できる最悪の辛さ The worst discomfort you would imagine

Kijelölés törlése

最近一週間の平均の辛さ　Average discomfort level in the last 7 days.

ない　None

想像できる最悪の辛さ　The worst discomfort you would imagine

Kijelölés törlése

あなたが喜びや安心、希望を感じるのは、どんなときでしょう？

最近一週間で、喜びや安心、希望をどのような頻度で感じましたか？ *

まったく感じなかった　None

常に感じている　Always feel joy, sense of safety and hope

痛みなどの身体症状がありますか？ある場合、それはどこですか？ Do you have pain or physical symptoms? What kind & where are they located?

自律神経の状態を把握するための質問です。当てはまるものをすべて選んでください. Check all boxes that apply

都合の悪いときに、過去の辛い経験を思い出してしまう I find myself thinking about the trauma at inconvenient times.

最悪の事態を考える I expect the worst to happen.

リラックスすることや、寝ることが難しい I have difficulty relaxing or sleeping

よくイライラしたり怒ったりする I feel irritable or angry often.

ときどき手に負えないくらい泣いたり、完全に圧倒されて気が遠くなる I sometimes cry uncontrollably or feel completely overwhelmed.

落ち着かない、ソワソワする I feel restless or jittery.

心配になったりパニックになる I feel anxious or panicky.

悪夢を見たり、恐怖で目が覚める I have nightmares or wake up in a fright.

日中に『フラッシュバック』が起きる I experience daytime "flashbacks".

他人の仕草や声のトーンに過剰に警戒する I feel "on guard" or hyperaware of peoples's body language or tone of voice.

息切れや、酸素が足りないと感じる I experience shortness of breath or feel like I cannot get enough oxygen.

心臓の鼓動が早い、胸痛がある I feel my heart beating rapidly or feel pains in my chest.

ひどい汗かきだ I sweat profusely.

しょっちゅう甘いものや塩辛いものが欲しくなる I have frequent food cravings for sweet or salty foods.

血糖のコントロールが難しいI have a hard time regulating my blood sugar.

しばしば風邪を引くI get frequent colds.

歯軋りをしたり、奥歯をかみしめる I grind my teeth or crench my jaw.

腕や足の筋肉が緊張する I experience muscle tension in my arms and legs.

職場や学校で気持ちを集中することが難しい I have difficulty focusing my mind at work or in school.

しばしば疲れたり、ぐったりしてしまう I often feel tired or lethargic.

希望が持てない、気分が落ち込む I feel hopeless or depressed.

感情的に鈍い、心が麻痺している I feel emotionally dull or numb.

自分は役に立たない、無力だと感じる I feel ineffective or powerless.

頭がぼーっとしたり、めまいを感じる I feel foggy or dizzy.

混乱しやすい I feel disoriented.

もの覚えが悪い I have difficulty remembering things.

話すことが難しいと感じることがある I find it difficult to talk sometimes.

その場から『逃げる』ことがある I sometimes "go away".

消化不良や胸焼け、胃酸の逆流がある I have indigestion or acid reflux.

よく吐き気がする I often feel nauseous.

食後の消化不良や下痢がある After eating, I have indigestion or diarrhea.

自己免疫疾患（やそれに関する不調）と診断されている I have been diagnosed with an autoimmune condition.

Egyéb:

あなたが好きなものごとは何ですか？　What is your resource such as favorite things or activities?

ご質問やご意見などがあれば、こちらに記入してください。Please write down anything you would like to share with us.

ありがとうございました。セッションでお会いできるのを楽しみにしていますね。Thank you. We are looking forward to meeting you soon.

by TOKIHANA

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