はじめてのマインドフルネスストレス低減法（MBSR）8週間コースお申し込みフォーム
こちらはマインドフルネスストレス低減法（MBSR）のお申し込みフォームです。
お申し込み後、 info@mindful-tochigi.jp よりメールでご連絡を差し上げます。
なお、こちらのフォームは回答に10～20分程度かかることが見込まれます。
お時間に余裕のある時にご記入いただくことをおすすめいたします。
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Email *
お名前 *
例　山田 太郎
お名前【アルファベット】 *
例　Taro Yamada
電話番号 *
郵便番号 *
ご住所 *
※建物名までご記入ください。資料やテキストを送付する際に必要となります。
以下の質問に関して
ここからの質問は、事前面談の準備として回答していただくものです。事前面談は参加に影響を与える可能性がある健康上の問題について確認し、安全に参加していただけるようにする目的があります。そのため、参加を希望しようと思ったきっかけについてお話をお聞きしたり、コースを参加するにあたっての心配な点や不明な点を確認していただく時間にもなっています。正直に回答していただけますようお願いを申し上げます。なお、面談はZoomで行います。
1　年齢 *
数字のみ
2　職業・資格等 *
職業や職域等について
3　はじめてのマインドフルネスストレス低減法（MBSR）8週間コースへ参加を希望されている理由をお聞かせください。 *
4　このコースでどのようなことを学びたいですか。また、参加のゴールとはどのようなことでしょうか？ *
5-1　プログラムにおける全てのセッションに参加することができますか？ *
希望のコースをお選びください
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5-2　参加することができないセッションがあれば、その日を教えてください。
※当初予定していた2月24日(金)をスキップさせていただき、3月24日が追加となりました。
6　毎日練習をするための時間が取ることができますか？（はい/いいえ/その他自由記述） *
7　６で「いいえ」「わからない」を選択した方はその理由を教えてください。 *
7　１日のなかで、練習をするのにもっともよい時間帯はいつだと思いますか？ *
8　練習をするにあたって妨げとなることはどのようなことでしょうか？ *
例：終日仕事で忙しい/面倒を見なければならない人がいる/疲れて練習ができそうにない/やる気を引き起こすのが難しい
9　その他、参加に際し、講師に伝えておきたいことがあればお知らせください。
10　Zoomを使ったことがありますか？
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11　Zoomを利用するために必要なインターネット環境がありますか？ *
欠席をされた方への資料として、並びに講師の鈴木が指導を受けるための資料として、録画を予定しております。なお、画面は講師のみで、参加者の皆様は感想のシェアの際に音声のみ録画に含まれる可能性があります。この点についてご了承いただけますか？ *
あなたの健康状態について教えてください。
1　現在、治療中の身体の病気がありますか？ *
1-1　上記で「はい」を選ばれた方へ
①病名、②治療の状況、③現在の状態を教えてください。
「いいえ」を選ばれた方は「なし」とご記入ください。
 *
（例）胃炎/1ヶ月薬を飲んでいる/時々痛むが、食事に支障はなく、仕事も行けている
（例）糖尿病/薬を服用、定期的に受診している/日常生活には特段問題はない。
1-2　上記で「はい」を選ばれた方へ
現在、薬を服用していますか？
 *
2　以下に該当する疾患の治療を受けたことがありますか？あるいは受けていますか？
ない人は「なし」を選んでください。
 *
Required
2-1　「なし」以外にチェックをされた方へ
治療薬の服用について教えてください。
 *
2-2　「なし」以外にチェックをされた方へ
治療を始めてから現在までの状況を経緯がわかるように簡単に教えてください。
 *
（例）3年前にうつ病と診断されて、半年間薬を飲んだ。その後は仕事を続けられている。時々落ち込むこともあるが、対処できている。
（例）半年前にうつ病と診断されて、薬を飲んでいる。今復職して3ヶ月が経つ。カウンセリングは継続して受けている。
3　現在、うつ病・躁うつ病の症状がありますか *
4　過去６ヶ月間に、うつ病・躁うつ病が悪化したことはありますか *
5　現在、精神療法、心理療法を受けていますか *
6　現在、何らかのセラピーやカウンセリングを受けていますか *
7　現在、何か薬を飲んでいますか *
8　この一年以内に自らを傷つけたことがありますか *
9　過去に自殺を試みたことがありますか *
10　過去に経験したショックな出来事が現在も影響を与えるようなことがありますか *
11　この一年以内に大切な人をなくす経験がありましたか *
12　現在、ストレスや苦痛を紛らわすために、アルコールやドラッグ、その他のものを使用することがよく（例えば１週間に複数回など）ありますか *
13　この3ヶ月の間、生活が大きく変わるような出来事がありましたか *
例　出産、結婚、介護、家庭や仕事上のトラブル、異動、昇格、降格、ワークライフバランスの崩れ、犯罪に巻き込まれるなど
14　このコースに参加する際に、配慮を求めたいこと、知っておいて欲しいことがありましたらご記入ください
例　膝が痛いので椅子に座りたい　/　手術したので手をあげるのが難しい、など。
15　現在、精神療法や心理療法、カウンセリング等を受けている場合、治療者はあなたがMBSRを受講することを知っていますか
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事前アンケートにご回答いただきありがとうございました。いただいた回答はこのプログラムの講師および指導者にのみ共有され、それ以外の人には知られることはありません。最後に、以下について教えてください。
1　この講座のことをどこで知りましたか？差支えない範囲で教えてください。
2　今後メールによるお知らせを希望されますか？
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現在こちらはお選びいただけません。
一括
分割（①申込時、②4週間後）
一般（税込 ¥52,800）
若手（税込 ¥40,000）
学生（税込¥38,000）
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3　ご希望の受講枠とお支払いをひとつだけ選択してください。
一括
分割（①申込時、②4週間後）
一般（税込 ¥52,800）
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４　上記の料金に含まれる内容は以下の通りです。

1. 2.5時間のクラス　×　8回 （20時間）
2. オンラインリトリート　　（7時間）
3. 面談（事前・事後の2回）　(30分 × 2 = 1時間）
4. 練習用のガイド音源（４種）
5. テキスト（通常3,850円）＋送料
6. 早朝瞑想会（朝5:00からのオンライン瞑想会への参加）

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５　12月14日時点でこちらの記載に誤りがありました。以下のように訂正いたします。
上記のコース受講費には テキスト代と送料として別途¥3,850が含まれます。

（以下の下線部は誤った内容です）上記のコース受講費に加えて、テキスト代と送料として別途¥3,850をお支払いいただきます。

なお、テキストはコース開始前に、このフォームにご記入いただいた住所宛にお送りさせていただきます。
 *
６　後日、30分間の事前面談をおこないます。いくつか可能な時間帯を教えてください。こちらのカレンダーをご覧いただき「予定あり」を避けた希望する日時を教えてください。
受付可能時間は以下の通りです。
(日) 08:00～10:00
(月),(火),(水),(金),(土) 19:30～21:30
(木) 19:00～21:30
 *
（例）12月20日 19:00～21:00, 1月10日 9:00～12:00　
７　以下２点の文書を開き、内容を十分ご確認ください。
ご同意をいただいて申し込みをすることができます。
なお、事業者名として「Tochigi Mindfulness & Counseling Takibi」のページが開きます。未完成のホームページで恐縮ですが、今後公開を予定しています。
 *
多数ある設問への回答をいただきありがとうございました。このフォームの回答内容を確認しましたら、事前面談の日程調整、ご入金のご案内をさせていただきます。今しばらくお待ちください。

最後に、改めましてお申込みいただきまして誠にありがとうございます。皆様と素敵なマインドフルネスの旅に出られることを大変楽しみにしております。
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