お使いのブラウザで JavaScript が有効になっていないため、このファイルは開けません。有効にして再読み込みしてください。
Autoevaluación de Salud
El formulario esta compuesto por listas desplegables y llenado manual
Google にログイン
すると作業内容を保存できます。
詳細
* 必須の質問です
メールアドレス
*
メールアドレス
Fecha Autoevaluación
*
YYYY
/
MM
/
DD
Apellidos y Nombres
*
回答を入力
Edad
*
選択
17 -25
26 - 35
36 - 45
46 - 55
56 - 65
más de 65
Género
*
選択
Masculino
Femenino
LGBTI
Dirección Facultad o Área
*
回答を入力
Carrera
回答を入力
Ciclo
*
選択
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Quinto
Sexto
Séptimo
Octavo
Noveno
Décimo
Administrativo y/o Funcionario
En caso de ser una Persona con Discapacidad, seleccione el tipo
選択
Intelectual
Física
Física Motora
Visual
Lenguaje
Auditivo
Psicosocial
Porcentaje de discapacidad
選択
Ninguna discapacidad (0% a 4%)
Discapacidad leve (5% a 24%)
Discapacidad moderada (25% a 49%)
Discapacidad grave (50% a 74%)
Discapacidad muy grave (75% a 95%)
Discapacidad completa (96% a 100%)
次へ
フォームをクリア
Google フォームでパスワードを送信しないでください。
このフォームは Universidad Estatal de Bolívar 内部で作成されました。
不正行為の報告
フォーム
