แบบฟอร์มขอรับอุปกรณ์ป้องกันฟรี

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

สมาคมฟ้าสีรุ้งแห่งประเทศไทย (สำนักงานใหญ่)
ที่อยู่ 1-3 ซอยรามคำแหง 97/2 แขวงหัวหมาก เขตบางกะปิ กทม 10240
******************************************************************************************************************

** เพื่อประโยชน์แก่ผู้รับบริการ กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน และถูกต้อง หากพบว่าข้อมูลไม่ถูกต้อง ครบถ้วน ทางสมาคมขออนุญาติไม่จัดส่งให้ในทุกรณี จึงเรียนมาเพื่อทราบ **

นโยบายความเป็นส่วนตัว *

ยินยอม

ไม่ยินยอม

แบบประเมินความรู้

กรุณาตอบคำถามด้านล่างนี้ให้ครบทุกข้อ

1.การติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน
*

1 point

ใช่

ไม่ใช่

2.วัณโรค ไวรัสตับอักเสบซี เป็นโรคติดต่อที่สามารถป้องกันและรักษาให้หายขาดได้
*

1 point

ใช่

ไม่ใช่

3.การให้บริการอุปกรณ์ฉีดยาปลอดเชื้อ บริการเมทาโดนเป็นส่วนหนึ่งของการลดอันตรายจากการใช้ยาเสพติด
*

1 point

ใช่

ไม่ใช่

4.คนไทยทุกคนมีสิทธิตรวจเอชไอวีฟรีปีละ 2 ครั้ง
*

1 point

ใช่

ไม่ใช่

5.คนไทยทุกคนสามารถเข้ารับบริการการรักษาเอชไอวี โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ วัณโรคและการลดอันตรายจากการใช้ยาเสพติดได้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายตามสิทธิการรักษาของตนเอง
*

1 point

ใช่

ไม่ใช่

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Rainbow sky association of thailand. Report Abuse

Forms