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2019夏埼玉県高校野球メディカルサポート活動応募要項
2019夏の埼玉大会のメディカルサポートについて、以下の項目にご回答願います
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名前
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ふりがな
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所属
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参加希望日（複数回答可）参加希望日数などはその他に記載
*
7/23
7/24
7/25
7/26
7/27
7/28
7/29
7/30
7/31
Other:
Required
7/6事前会議の参加可否 かわごえクリニック15時～、懇親会18時～
*
参加（懇親会参加）
参加（懇親会不参加）
不参加
Other:
8/3事後会議の参加可否 かわごえクリニック15時～、懇親会18時～
*
参加（懇親会参加）
参加（懇親会不参加）
不参加
Other:
メールアドレス
*
Your answer
理学療法士会員番号
*
Your answer
所属士会
*
埼玉県士会
東京都士会
千葉県士会
神奈川県士会
栃木県士会
群馬県士会
茨城県士会
Other:
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
経験年数（〇年目）
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20年以上
スポリハ活動歴（県士会活動以外はその他に記載）
*
未経験
高校野球
高校ボート
高校テニス
障碍者スポーツ
高校ラグビー
マラソン
Other:
Required
救急法受講（受講予定の場合はその他に日付を記載）
*
日本赤十字社
消防署
職場
BLS/ACLS（日本ACLS協会）
PEARS/PALS（日本ACLS協会）
CPR Basicセミナー（国際救命救急協会）
ベーシックコース（MFA JAPAN）
JPTECプロバイダー/インストラクター（日本救急医学会）
なし
Other:
Required
埼玉県理学療法士会で行っているスポーツ理学療法技能検定の認定の有無
*
2018年から埼玉県理学療法士会で開催しているスポーツ理学療法を実践するための研修会を受講し、技能検定試験に合格することで認定を受けることができます
認定あり
認定なし
大会当日に連絡の取れる電話番号
*
Your answer
自宅の最寄り駅
*
Your answer
新プロ「C-7」取得希望の有無
*
希望あり
希望なし
所属施設へ依頼文が必要ですか
*
はい
いいえ
Other:
依頼文が必要な方のみ宛先を記入してください（正式な名称でお願いいたします）
例：□□病院院長〇〇、リハビリテーション課課長〇〇など役職も記入してください
Your answer
ご意見・ご希望・ご要望など
勉強会で取り上げてほしいものやサポート活動で気づいたことなど自由記載
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