Anamnese - Peregrinos de Gaya
Olá! Saudações.
Esta é a sua ficha de entrevista para a gente te conhecer um pouco melhor antes de você nos fazer uma visita. Esta ficha vale tanto para quem ainda não consagrou a medicina da ayahuasca, quanto para quem já consagrou, mas é a primeira vez na casa. Essas informações são muito importantes para que possamos entender seu momento, avaliar as suas condições e colaborar com uma boa e acolhedora experiência. Agradecemos a disponibilidade. Vamos lá!
Sua vida - Queremos entender um pouco mais da sua realidade
Nome completo *
Data de nascimento *
MM
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DD
/
YYYY
Qual a sua identidade de gênero? Nosso ritual consiste na separação das pessoas por gênero. Por isso, é importante entendermos em qual ala você se sente mais confortável.  Sua resposta não é obrigatória. Sinta-se à vontade para não responder. *
Qual o seu pronome? Sabendo antecipadamente qual o pronome que te representa, podemos trabalhar o quanto antes a inclusão dentro de toda a irmandade.  Sua resposta não é obrigatória. Sinta-se à vontade para não responder. *
Em nosso ambiente acolhemos a pluralidade sexual e de gênero. Se quiser nos relatar algo sobre você, sinta-se à vontade em compartilhar. Nossa experiência aponta que ter conhecimento prévio sobre questões como essas pode nos ajudar a promover um melhor acolhimento, principalmente posterior ao trabalho, caso seja necessário. Sua resposta não é obrigatória. Sinta-se à vontade para não responder.
Telefone (DDD + Número) *
Telefone de Emergência (DDD + Número) *
RG *
Estado Civil. Essa pergunta é importante para entendermos sua realidade para melhor te acolher numa necessidade. Sua resposta não é obrigatória. Sinta-se à vontade para não responder. *
Required
Cidade e bairro que vive *
Você acredita ter uma estrutura familiar positiva? *
Sobre o Santo Daime - Queremos saber das suas experiências com a medicina em contexto religioso
Marque as opções afirmativas *
Required
Em quais formatos foram suas consagrações? Santo Daime, xâmanico, neoxamânico, na floresta, outras religiões ayahuasqueiras, terapia psicodélica, solo e etc? *
Se você for fardado (a) ou frequentador (a) de alguma igreja de Santo Daime ou grupo ayahuasqueiro. Qual? *
Quem te apresentou ao Grupo Peregrinos de Gaya? Caso não tenha sido apresentado (a) por alguém específico, por favor, nos informe como soube do grupo? *
Autoconhecimento e Espiritualidade -  Queremos saber um pouquinho da sua jornada
Você pratica algum tipo de meditação, disciplina espiritual ou terapia? Qual? Tem religião? Qual? *
O que está buscando neste ritual? *
Possui algum grau de mediunidade? *
Você trabalha ou já trabalhou sua mediunidade de alguma maneira? Qual? *
Você ouve vozes? Caso positivo, em quais situações e com qual frequência? *
Já teve alguma experiência espiritual marcante, sensação de morte, experiência de dissolução do ego, projeções, desdobramentos, regressões? Exemplifique.  *
Já teve alguma situação que se sentiu ameaçado (a) ou perseguido (a) por alguém? Por favor, descreva:
Informações médicas - Queremos saber um pouco da sua saúde física e mental
Tem ou teve algum quadro psicológico como depressão, síndrome do pânico, esquizofrenia, psicose, bipolaridade, etc? Se positivo, quando? *
Você toma algum tipo de medicamento de uso contínuo? Qual? Por qual motivo? (Esta pergunta é de extremamente importante) *
Você fez ou faz uso de outros psicodélico de forma recreativa, terapêutica ou ritualística, como psilocibina, cannabis, mescalina, ketamina, ibogaína e etc? Qual e com que frequência? *
Você toma algum desses medicamentos? *
Já teve ou tem alguma doença grave? Sim ou não? Especifique *
Tem ou já teve algum quadro de dependência química? Sim ou Não? Especifique *
Atualmente está fazendo algum tipo de tratamento? *
Marque as opções afirmativas. *
Required
Está grávida? Quantos meses?
Sua pressão arterial é... *
Qual o seu estado emocional/mental atual? *
Alguns destes sintomas abaixo estão presentes na sua família? *
Required
Sobre a pergunta anterior, caso positivo, qual o grau de parentesco
Declaro que as informações citadas acima são verdadeiras, assumindo total responsabilidade por elas. *
Responsabilidade -  Hora de saber se você está de acordo com as nossas diretrizes.
Contraindicações
Não indicamos o uso de daime/ayahuasca concomitantemente com álcool, outros psicoativos, certos tipos de medicamento, como aqueles com base em fluoxetina, e também para pessoas que tenham alguma doença ou transtorno mental como esquizofrenia, psicose e bipolaridade. Além disto, não é permitido o uso de qualquer substância ilícita no Grupo Peregrinos de Gaya por questões legais e não morais.
 *
Termo de Responsabilidade 
Através das minhas informações prescritas acima, que assumo serem verdadeiras, estou por livre e espontânea vontade participando deste ritual onde se utiliza o chá Ayahuasca (Santo Daime). Estou ciente da importância de ter realizado o preparo prévio que me foi orientado nos três dias que antecedem o trabalho de: não ingerir bebida alcoólica, não comer carne e alimentos gordurosos de difícil digestão e não utilizar qualquer tipo de substância psicoativa. Estou ciente da necessidade de passar pela entrevista para garantir minha participação. Estou ciente que o chá Ayahuasca (Santo Daime) é um expansor de consciência e que devo ter recursos para realizar o acolhimento das questões que possam ser levantadas durante os trabalhos, como é o caso de atendimentos psicológicos. Tenho consciência de que devo aguardar pelo menos 40 minutos após o término do trabalho para ir embora ou assim que estiver em condições. Estou ciente da importância de respeitar as instruções e orientações que receber dos responsáveis. Estou ciente que não devo me ausentar do salão durante o ritual (apenas nos casos de necessidades fisiológicas). Estou ciente de que todas as medidas acima são para minha segurança e conforto.
 *
Registros fotográficos
Estou ciente que não posso fazer registros fotográficos do ritual e que o celular deverá ficar guardado e desligado durante toda a sessão. Estou ciente que, caso eu tire alguma foto antes ou depois do trabalho, eu preciso zelar pela imagem de pessoas que possam vir a aparecer e não divulgá-la sem o consentimento de quem está na foto. Estou ciente que há a possibilidade de pessoas autorizadas realizarem registros durante a sessão para uso interno e que qualquer tipo de publicação será feita somente após autorização.

Obs.: O Peregrinos de Gaya garante o zelo das imagens de todos os participantes do trabalho,  não realizando publicações sem autorização prévia.
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