Вакцинація медичних та фармацевтичних працівників Сумщини
Наразі триває вакцинація проти коронавірусної хвороби COVID19 медичних працівників. Ця анкета створена з метою оперативного вирішення питання щеплення. Після запонення анкети - чекайте на телефонний дзвінок. З Вами звяжеться представник медичної мобільної бригади по вакцинації.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, Ім"я та по батькові *
Ваш вік *
MM
/
DD
/
YYYY
Місце постійного проживання або перебування (бажано крім населеного пункту зазначити вулицю. Це буде враховано для переадресації найближчій мобільній медичній бригаді) *
Номер телефону *
Місце роботи, посада *
Чи надаєте Ви згоду на обробку Ваших персональних даних? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms