【申込フォーム】ビッグ・アイアーツセミナーabout me 6 トークセッション
日時：2022年12月16日（金）18：00～20：00（受付17：45）

会場：LUCUA1100（ルクアイーレ）　４Fイベントホール「ｓPACE」
　　　大阪市北区梅田3-1-3

申込締切：12月2日（金）／※要事前申込・先着順

結果通知については郵送またはメール、いずれかご希望された方法でお知らせいたします　※お申込みの際にご記入いただいた個人情報については、個人情報保護関係法令を遵守し、本事業の実施目的以外には使用いたしません


必要事項を入力し、ページ下部にある送信ボタンをクリックしてください
（送信が完了しますと、「送信完了」のページ画面になります）
Sign in to Google to save your progress. Learn more
結果通知送付希望方法をお知らせください *
氏名（漢字） *
氏名（フリガナ） *
年齢（半角英数） *
郵便番号（半角英数のみ　※ハイフンなし） *
住所 *
案内通知送付先のご住所をご記入ください
TEL（半角英数のみ　ハイフンなし） *
お持ちでない方は　000　と入力してください
FAX（半角英数のみ　ハイフンなし） *
お持ちでない方は　000　と入力してください
E-mailアドレス *
障害の有無についてチェックしてください *
緊急連絡先 *
日中につながる、携帯電話番号もしくは、勤務先番号・Eメールアドレス等をご記入ください。
★同伴者についてご記入ください
同伴者がおられる場合、ご記入ください。介助が必要な方は、介助者のご同伴をお願いいたします。
同伴者：氏名（漢字） *
いらっしゃらない場合は「なし」とご記入ください。
同伴者：氏名（フリガナ）
★該当する項目についてお答えください
（ア）手話通訳を希望する
手話通訳については要事前申込となっております。
Clear selection
（イ）車いすでの来場を希望する
（ウ）補助犬を同伴する
Clear selection
（2）特記事項
※特に配慮を要する事項があれば、具体的にご記入ください。
入力内容の確認後、チェックボックスをチェックし、必ずページ下部にある「送信ボタン」をクリックしてください *
ご記入もれなどございませんか、いまいちど、入力内容をご確認ください。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms