Pieteikšanās anketa

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Pieteikšanās anketa

Latvijas Bērnu atbalsta fonds ikdienā nodrošina sociālo rehabilitācijas pakalpojumu bērniem ar saskarsmes grūtībām un uzvedības traucējumiem no 4 līdz 9 gadiem (ieskaitot) un viņu piesaistes personām "Ceļš pie sevis". Pakalpojums tiek nodrošināts divās vietās Rīgā - Juglā, Brīvības gatvē 401B, un Iļģuciemā, Cementu ielā 12.
http://lbaf.lv/lv/projekti/cels-pie-sevis. Ja jums ir saskarsme ar bērnu, kuram ir novērojamas saskarsmes grūtības vai uzvedības traucējumi, lūgums pieteikties, aizpildot pieteikšanās anketu. Pēc tās aizpildīšanas ar Jums sazināsies mūsu speciālists, lai pārrunātu tajā minēto.

Anketā noradītā informācija ir konfidenciāla, tiks izmantota tikai pakalpojuma nodrošināšanas nepieciešamībai un netiks izpausta trešajām personām!

Vārds, uzvārds *

Deklarētās dzīvesvietas adrese *

E-pasta adrese: *

Kontakttālrunis: *

Bērna dzimums *

zēns

meitene

Bērna vecums (pilni gadi): *

Bērnam novērojamas šādas saskarsmes grūtības: *

Bērna uzvedība mājās

Bērna uzvedība izglītības iestādē

Bērna uzvedība sabiedriskā vietā

Nav

grūtības sarunāties ar pieaugušajiem;

uzmācīga turēšanās pieaugušo tuvumā;

problēmu situācijās nelūdz palīdzību pieaugušajiem;

daudz pavada laiku vienatnē/izvairās no komunikācijas ar vienaudžiem;

neveido acu kontaktu, izvairās no fiziska kontakta, ir noslēgts („neredzams”);

bērnu nekas neiepriecina;

krasas garastāvokļa svārstības;

sūdzas par garlaicību;

liela nedrošība, bailīgums un nepārliecinātība;

Cits

Bērna uzvedība mājās

Bērna uzvedība izglītības iestādē

Bērna uzvedība sabiedriskā vietā

Nav

grūtības sarunāties ar pieaugušajiem;

uzmācīga turēšanās pieaugušo tuvumā;

problēmu situācijās nelūdz palīdzību pieaugušajiem;

daudz pavada laiku vienatnē/izvairās no komunikācijas ar vienaudžiem;

neveido acu kontaktu, izvairās no fiziska kontakta, ir noslēgts („neredzams”);

bērnu nekas neiepriecina;

krasas garastāvokļa svārstības;

sūdzas par garlaicību;

liela nedrošība, bailīgums un nepārliecinātība;

Cits

Ir novērojami uzvedības un mācīšanās iemaņu traucējumi, piemēram: *

Bērna uzvedība mājās

Bērna uzvedība izglītības iestādē

Bērna uzvedība sabiedriskās vietās

Nav

bieži nespēj savaldīties;

agresija pret sevi un/vai citiem (kaujas, kniebj, kož, sit u.tml.);

aizskar citus bērnus;

draud citiem;

neievēro noteikumus;

atsakās piedalīties nodarbībās un mācību procesos;

grūtības mācīties – saprast mācību vielu, koncentrēties;

seksualizēta uzvedība;

klaiņošana;

cits

Bērna uzvedība mājās

Bērna uzvedība izglītības iestādē

Bērna uzvedība sabiedriskās vietās

Nav

bieži nespēj savaldīties;

agresija pret sevi un/vai citiem (kaujas, kniebj, kož, sit u.tml.);

aizskar citus bērnus;

draud citiem;

neievēro noteikumus;

atsakās piedalīties nodarbībās un mācību procesos;

grūtības mācīties – saprast mācību vielu, koncentrēties;

seksualizēta uzvedība;

klaiņošana;

cits

Ikdienā ir novērojams: *

Bērna uzvedība mājās

Bērna uzvedība izglītības iestādē

Bērna uzvedība sabiedriskās vietās

Nav

bailes no konkrētām vietām vai situācijām;

pastiprinātas, nekontrolētas ķermeniskās reakcijas satraukuma brīžos (sūkā īkšķi, šūpo ķermeni, rausta acis (tiki) vai valodu, iegūto iemaņu “aizmiršana” u.c.);

novērojama nomāktības sajūta;

raudulīgums;

uzbudinājums, nemiers;

miega traucējumi;

sūdzības par dažādas lokalizācijas sāpēm (izmeklējot pataloģiju neatrod);

enurēze, enkoprēze;

Cits

Bērna uzvedība mājās

Bērna uzvedība izglītības iestādē

Bērna uzvedība sabiedriskās vietās

Nav

bailes no konkrētām vietām vai situācijām;

pastiprinātas, nekontrolētas ķermeniskās reakcijas satraukuma brīžos (sūkā īkšķi, šūpo ķermeni, rausta acis (tiki) vai valodu, iegūto iemaņu “aizmiršana” u.c.);

novērojama nomāktības sajūta;

raudulīgums;

uzbudinājums, nemiers;

miega traucējumi;

sūdzības par dažādas lokalizācijas sāpēm (izmeklējot pataloģiju neatrod);

enurēze, enkoprēze;

Cits

Vai Jūs iepriekš esat vērsušies pēc palīdzības pie speciālistiem: *

ģimenes ārsts

psihologs

psihiatrs

neirologs

terapeita (māksla, smilšu, mūzika u.c.)

Other:

Required

Vai bērnam ir noteikta kāda diagnoze? *

Jā

Nē

Ja atzīmējāt "Jā", lūdzam norādīt, kāda diagnoze ir noteikta: *

Cita svarīga informācija par bērnu un/vai ģimeni:

Kur Jūs uzzinājāt par "Ceļš pie sevis" sociālās rehabilitācijas pakalpojumu? *

Sociālajiem tīkliem

Masu medijiem

Rīgas Sociālā dienesta

Izglītības iestādes

VBTAI Konsultatīvās nodaļas

Radiem, tuviniekiem, draugiem

Other:

Required

Paldies!

Speciālisti iepazīsies ar Jūsu sniegto informāciju un sazināsies ar Jums! Sīkāka informācija pa tālruni 23117117 vai e-pastu: cels@lbaf.lv

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms