2023年度 (公社)新潟県理学療法士会 総会 委任状
必ずご本人がご記入ください。ご記入頂いた内容は登録頂いたメールアドレスへ送信させて頂きます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
2023年度(公社)新潟県理学療法士会総会 委任状
◇ 2023年度(公社)新潟県理学療法士会総会の委任状は本フォームからご提出ください.
◇ 「総会に出席する方」「委任状を郵送する方」は本フォームでの委任状の提出はできません.
◇ 記入漏れがあると委任状として無効になる場合がありますのでご注意ください.
①氏名:姓(漢字) *
②氏名:名(漢字) *
③所属施設(自宅会員は「自宅」) *
④会員番号(8ケタ) *
⑤電話番号(携帯のみ) *
⑥2023年度(公社)新潟県理学療法士会総会の議決についての議長への委任 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy