Prévention canicule - Inscrivez-vous auprès du CCAS
Du 1er juin au 15 septembre, la Ville de Noisy-le-Sec active son plan de Prévention canicule et fortes chaleurs afin de veiller sur les Noiséens les plus fragiles et ainsi répondre présent en cas de besoin.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Cochez la case vous concernant, ou concernant une personne de votre entourage qui peut bénéficier de ce dispositif, puis remplissez le reste du formulaire : *
Référence de la personne concernée :
Nom *
Prénom *
Année de naissance *
Adresse *
Quartier *
Bâtiment *
Étage *
Porte *
Code
Tél. fixe *
Portable *
Informations utiles en cas d'urgence
Nom d'un proche (précisez : enfant, cousin, voisin) *
Tél. *
Médecin traitant *
Tél *
Nom et téléphone d'une personne ayant accès au domicile (et possédant les clefs) *
Êtes-vous accompagné par un service de soins à domicile ? *
Si oui, lequel *
Tél *
Pouvez-vous sortir seul(e)? *
Recevez-vous des visites ? *
Bénéficiez-vous d'un service de portage de repas ? *
Avez-vous un animal domestique ? *
Êtes-vous équipé :
de la téléassistance ? *
de ventilateurs ? *
de volets ? *
d’un ascenseur ? *
Mention CNIL
Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement de données à caractère personnel mis en œuvre par la commune de Noisy-le-Sec, dans le cadre de la gestion du dispositif vigilance canicule. Le destinataire des données est le CCAS. Vos données sont conservées une année. Conformément à la réglementation relative à la protection des données à caractère personnel, vous pouvez exercer votre droit d’interrogation, d’accès, de rectification, d’opposition, de limitation du traitement, de portabilité et d’effacement des données par courrier à Monsieur le Maire, 1 place du Maréchal-Foch 93 130 Noisy-le-Sec ou par courriel à dpo@noisylesec.fr. Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les mentions légales sur le site internet www.noisylesec.fr.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy