Canadian Intake Form/Formulaire d’Accueil Canadien
This form is to allow us to understand more about you, if you qualify to take in a Ukrainian family and have you on our list.
Ce formulaire nous permet de mieux vous connaître, de savoir si vous remplissez les critères requis pour accueillir une famille ukrainienne et de vous inscrire sur notre liste.

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What is your full name, and the full name of your spouse if applicable? Votre nom au complet ainsi que celui de votre conjointe ou conjoint si cela s’applique? *
What province do you live in? Dans quelle province résidez-vous? *
Which town/city do you live in? Dans quelle ville habitez-vous? *
How many Ukrainians can you have in your home? Combien d’Ukrainiennes ou d’Ukrainiens pouvez-vous accueillir chez vous? *
Required
How many available rooms for Ukrainian guests do you have in your home? Combien de chambres sont disponibles dans votre demeure pour des invités ukrainiens? *
What ages of children are you willing to take in? If you are willing to take adults only, write N/A. Des enfants de quel âge êtes-vous prête ou prêt à accueillir? Si vous ne souhaitez accueillir que des adultes, inscrivez N/A. *
Have you already matched with a Ukrainian family? If so, please write their full names. If not, please type 'N/A' as your answer. Avez-vous déjà été jumelé avec une famille ukrainienne? Si oui, veuillez indiquer leurs noms complets. Si vous n’avez pas été jumelé, inscrivez N/A. *
What is your household income (approximately)? Quel est le revenu approximatif annuel de votre ménage? *
What is your profession? Quelle est votre profession? *
Do you have any pets? If yes - please, specify. Avez-vous des animaux de compagnie? Si oui, veuillez préciser. *
Are you willing to take pets, that are coming with Ukrainian guests? If yes - please describe what kind (cat, dog), size, and how many. Acceptez-vous d’accueillir le ou les animaux de compagnie des gens qui vous accueillerez le cas échéant? Indiquez quels types d’animaux vous êtes en mesure d’accueillir et combien.
Are you ready to provide necessary transportation for the family (i.e. appointments, job interviews, etc.)? Êtes-vous disposé à fournir le transport nécessaire à la famille pour des rendez-vous médicaux ou des entretiens d’embauche, par exemple? *
Do you consent to having vulnerable sector check done on you? Consentez-vous à vous soumettre à une vérification des antécédents judiciaires en lien avec les personnes vulnérables? *
Do you and your family members have COVID-19 vaccination? Êtes-vous, ainsi que les membres de votre famille, vaccinez contre la Covid-19? *
Would you prefer the family you are hosting have all their COVID-19 vaccinations? Préférez-vous que les membres de famille que vous accueillez aient été vaccinés contre la Covid-19 selon les vaccins disponibles pour leur tranche d’âge et leur condition? *
Does your household have any serious allergies? Est-ce que vous ou un membre de votre ménage à des allergies sérieuses? *
Do you or any of the family members smoke? Est-ce qu’un membre de votre ménage fume? *
Are you okay with hosting a smoking person? Êtes-vous prêt à accueillir une personne qui fume? *
Is there any other information that we should know, or preferences you want to tell us about? Veuillez partager avec nous toute autre information que vous jugez pertinente ou préférence qui n’a pas été adressée ci-haut. *
How did you hear about us? Comment avez-vous entendu parler de nous? *
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