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【浦安FAセレイアス】入会申込フォーム
このフォームは、
浦安FAセレイアス（U15/U18）
および
セレイアスU12アカデミー
の
入会申込フォームです。
メールアドレス等連絡先は正確にご記入ください。お申し込みを確認次第、事務局よりご連絡を差し上げます。
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★選手本人
について
選手氏名
*
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ヨミガナ
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生年月日（西暦）
*
MM
/
DD
/
YYYY
入会カテゴリー：2024年４月から新中学1年生でセレイアスU15へ入会希望の方は「U15（中学生）」を選択してください。
*
U18（高校生）
U15（中学生）：中学生及びU15活動を希望する小学生
U12アカデミー：小５・小６で週2回活動
活動開始希望日（西暦）
*
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号（000-0000）
*
Your answer
現
住所
*
Your answer
選手連絡先（携帯所持者のみ：000-0000-0000）
Your answer
現在の在学校（◯◯市立◯◯小学校/中学校/高等学校など）
*
Your answer
現在の学年
*
5年
6年
1年
2年
3年
日本サッカー協会選手登録番号（現在選手登録されている方のみ：10桁半角数字
）
Your answer
★保護者について
保護者氏名
*
Your answer
選手本人との続柄
*
父
母
Other:
自宅電話番号：000-000-0000
*
Your answer
緊急連絡先：000-0000-0000
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
★現在の所属クラブについて
所属クラブ名（所属なしの場合は「なし」と記入してください
*
Your answer
今回のエントリーに際して、
クラブ代表者
の承諾は得ましたか？（学年等の担当の方ではありません）
はい
いいえ
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ご承諾いただいた所属クラブ代表者のお名前（フルネーム）
Your answer
ご連絡事項
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入会お申し込み、ありがとうございました。
登録されました個人情報は、浦安FAセレイアスの活動範囲内で管理します。
今後、個別に活動開始に向けた詳細及びウェアのお申し込み等について、ご案内いたします。
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