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お名前（フリガナ）※氏名の間にスペースを入れない
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生年月日（例：1990年1月1日→19900101）
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年齢
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家族構成（例：独身１人、妻と子２人で４人）
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郵便番号（ハイフンなし）
*
Your answer
住所（都道府県から、建物名も記入）
*
Your answer
住居種類
*
持ち家・分譲マンション
賃貸住宅
社宅・寮
Other:
携帯番号（ハイフン無し）
*
Your answer
家賃もしくは住宅ローン（単位：万円）
*
Choose
0
1
2
3
4
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6
7
8
9
10
11~
自宅電話番号（ハイフンなし）
*
Your answer
勤務先会社名
*
Your answer
勤務先会社HPのURL
Your answer
常駐の勤務先（支店、営業所、部署等）
*
Your answer
常駐の勤務先電話番号（ハイフンなし）
*
Your answer
月額手取給料金額
*
Your answer
給料支払日
*
Choose
1
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3
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5
6
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29
月末
その他
給与支給日が休日の場合
*
前営業日
翌営業日
Other:
賞与
*
あり
なし
Other:
健康保険加入状況
*
社会保険
国民健康保険
Other:
従業員数
*
10人未満
11～50人
50～100人
101～1000人
1001人以上
雇用形態
*
Your answer
勤続年数
*
Your answer
勤務時間帯
*
Your answer
お休み（土日祝、シフト制など）
*
Your answer
買取希望金額
Your answer
LINEネーム（IDではありません）
*
Your answer
振込銀行口座（銀行名・支店名・口座種別・口座番号・口座名義）
*
Your answer
緊急連絡先（親族）名前、続柄、住所、電話番号
*
Your answer
給料の締め日
*
Choose
月末
1
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27
28
29
その他
ご利用中のファクタリング業者
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メールアドレス
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