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ニチレイ飛込検定 申込フォーム
日時: 2024年 4 月 29 日（月・祝）14:25~ （練習時間）14:00~ （受付時間）13:30~13:50
場所:
東京アクアティクスセンター（東京都江東区辰巳2-2-1）
お問い合わせ: 080-3554-0353 busujima@tokyo-sc.com （ブスジマ）
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男
女
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検定者が高校生以下の場合、入力が必須です。
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tokyo.sc.diving@gmail.comからのメールを受信できるメールアドレスを設定してください。
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ご住所（参加者）
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（例）豊島区駒込5-4-21 ※認定証・バッジの送付先になります。
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連絡先（電話番号）
*
小学生以下の方は保護者の電話番号。日中、つながりやすい番号をお願いします。（ハイフン ー なし）
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生年月日（検定者）
*
（例）2014年1月1日生まれ → 20140101
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実績１
*
既に取得している検定級がある
飛込検定を受けたことはあるが、取得した級はない
飛込検定を受けるのは初めて
実績２
既に取得している飛込検定級をお持ちでしたら、数字をご記入ください。
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受験する検定数
*
15級～1級まで２つまで受験できます。（受験料１つ2,000円・２つ3,000円）
１つ
２つ
検定を受ける級
*
検定を予定している級をお知らせください。とび級有りで、2つの級まで検定を受けられます。（当日、変更できます）
まだ決まっていない
15級（前棒飛AとC/Bのいずれかができる）
14級（後棒飛AとC/Bのいずれかができる）
13級（助走の棒飛A/B/Cのいずれかができる）
12級（前もしくは後棒飛1/2回以上捻りができる）
11級（前入水A/座りC/Bのいずれかができる）
10級（後入水A/座りC/ジャンプAのいずれかができる）
9級（前飛A/B/Cのいずれかができる）
8級（助走から前飛A/B/Cのいずれかができる）
7級（後踏切前飛A/B/Cのいずれかができる）
6級（後飛A/B/Cのいずれかができる）
5級（前逆飛A/B/Cのいずれかができる）
4級（前宙返りC/B1回または後宙返りA/Cのいずれかができる）
3級（前逆宙返り1回Cまたは後踏切前宙返り1回Cができる）
2級（前宙返り1回半Cができる）
1級（前宙返り1回1回捻り/後宙返り1回、半回捻りのいずれかの捻りができる）
Required
とびこみ体験会への参加調査
*
13:00～飛込体験会に参加する（別途、申込が必要です）
参加しない
健康調査１
*
循環器系（心臓・肺・血管など）の疾患（持病）があります。
精神疾患で治療を受けています。
「てんかん」という病気を持っています。
脳や神経系の治療を受けています。
視力が０．１以下です。（左右どちらか、または両方）※事前情報の把握
上記に該当するものはありません。
Required
健康調査２
上記、「健康調査１」以外で持病や治療中の疾患、または、ケガがある場合はご記入ください。
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同意事項・誓約事項
*
検定時間は14:25~14:50 （〇受付13:30~13:50 ※体験会参加者除く 〇 練習時間14:00~14:25）
東京アクアティクスセンター・ダイビングプールで実施いたします。
参加者は２５ｍ程度を泳ぐ泳力があります。
参加者は、指導員の発言（日本語）を理解でき、指示に従います。（事故防止）
内部資料として体験会の様子の撮影があります。
参加日当日に３７．５℃以上の熱、または風邪の症状がある場合は参加を辞退します。
検定料はインターネット決済（クレジットカード）です。
個人情報の活用を承諾し飛込検定会の申込をいたします。
検定会中の事故・怪我に関しては自己責任において身体管理を行い参加します。
検定結果（合否）について異議申し立てを行わないことを誓約いたします。
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