参加型視察プログラム＠宮崎
こちらは「参加型視察プログラム＠宮崎」の参加申し込みフォームです。
保険の手続きや、今後の活動の詳細等をご連絡する際に使用いたしますので、お間違いのないようご記入をお願いいたします。

【プログラム概要】
■日時　9/17～9/20の3泊4日
■参加費　¥20,000
（成田空港から宮崎空港までの交通費、現地宿泊費、現地視察費等）
※成田空港までの交通費、食費、および個人での活動については個人負担です。
■場所　宮崎県新富町近辺
■参加締切　8/14（水）17:00まで


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氏名・ふりがな（例：沓澤理恵・くつざわりえ） *
性別 *
年齢（9/17～9/20期間中の年齢） *
生年月日（例：1991年5月26日） *
大学名・学科名・学年 *
連絡先（メールアドレス、携帯電話番号） *
Facebookのアカウントがある方はアカウント名、URLをご記入ください。（例：沓澤理恵　https://www.facebook.com/profile.php?id=100003478172403）
応募理由（このプログラムを知ったきっかけや、現在興味関心のあること、このプログラムに期待することなど） *
その他、アレルギーや持病など特記事項がありましたらご記入ください。 *
【未成年の方はご回答ください】参加において保護者の承諾をもらっていますか？
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【未成年の方はご回答ください】保護者の連絡先（メール、携帯電話番号）※緊急連絡先となります。
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