Форма добровольца для участия в исследовании вакцины от коронавируса ЭпиВакКорона
Уважаемый доброволец! Пожалуйста, запишите достоверные контактные данные и выберите день и время, когда Вы сможете прийти и принять участие в первом этапе исследования: скрининговом обследовании.
Далее в назначенный день и время Вам нужно будет иметь при себе:
паспорт, мед.полис, прийти натощак и справку (заключение) о результатах флюорографии (если таковая имеется)
Адрес: Одесская 54 (главный корпус, въезд с ул. Рижской)  

После заполнения формы мы обязательно с Вами свяжемся, подтвердим вашу личность и ответим на необходимые вопросы.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО (полностью) *
Дата рождения (дд.мм.гггг) *
Номер телефона *
Адрес электронной почты:
Адрес фактического проживания (г. Тюмень, ул.) *
Выберите день, когда сможете прийти *
Выберите удобный промежуток времени *
Я согласен (-на) на обработку персональных данных *
Если у вас есть какие-либо вопросы, то напишите нам на почту: epivaccorona72@gmail.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy