志工、課輔、社團、安親班接送人員等入校-個人健康聲明書-109 下學期
1.因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)及配合防疫,並了解入校人員健康狀況,請詳實紀錄,並請於進校前一日中午12時前提交,以利完成入校健康聲明作業。
2.入校者,一位填寫一次。
3.入校人員包含:志工家長(含家長會)、課輔課照教師、社團教師、安親班接送人員、實習(參訪)教師、參與研究或專案 人員等。
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入校人員姓名 *
入校事由 *
入校時間
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入校者身分證字號 *
連絡電話 *
14天內有無出國 *
14天內有無接觸史 *
14天內有無接群聚感染 *
目前有無相關症狀,請如實填寫。 *
進入校園請配合相關防疫作為,戴口罩,量測體溫,"請於進校前一日完成此健康聲明書以利門禁管控。若有上述症狀,請勿進入校園,北市大附小感謝您的配合。
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