JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
志工、課輔、社團、安親班接送人員等入校-個人健康聲明書-109 下學期
1.因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)及配合防疫,並了解入校人員健康狀況,請詳實紀錄,並請於進校前一日中午12時前提交,以利完成入校健康聲明作業。
2.入校者,一位填寫一次。
3.入校人員包含:志工家長(含家長會)、課輔課照教師、社團教師、安親班接送人員、實習(參訪)教師、參與研究或專案 人員等。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
入校人員姓名
*
Your answer
入校事由
*
志工家長(含家長會)
課輔課照教師
社團教師
安親班接送人員
實習(參訪)教師
參與研究或專案 人員
Other:
入校時間
明日
週期性(超過1日)
Clear selection
入校者身分證字號
*
Your answer
連絡電話
*
Your answer
14天內有無出國
*
Choose
無
有
14天內有無接觸史
*
Choose
無
有接觸確診或疑似個案(居家隔離/居家檢疫)
14天內有無接群聚感染
*
Choose
無
有(家中親友、同事或同學有發燒、呼吸道症狀)
目前有無相關症狀,請如實填寫。
*
Choose
無
有(如發燒 38 度以上、急性呼吸道症狀 、肌肉酸痛、極度疲倦感、腹瀉、出血症狀、嗅覺/味覺異常等)
進入校園請配合相關防疫作為,戴口罩,量測體溫,"請於進校前一日完成此健康聲明書以利門禁管控。若有上述症狀,請勿進入校園,北市大附小感謝您的配合。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 臺北市立大學附設實驗國民小學.
Report Abuse
Forms