MEMBRE INDIVIDUEL DE L’ASAQ - FORMULAIRE D’ADHÉSION ET DE RENOUVELLEMENT 2024-2025

Les renseignements personnels demandés dans ce formulaire seront utilisés par l’ASAQ afin d’assurer la sécurité des participants et d’améliorer nos programmes selon vos besoins. Ils seront gardés dans le réseau interne du Regroupement Loisir et Sport du Québec (RLSQ) pour 5 ans. Seulement les employés de l’ASAQ y auront accès. Pour y accéder vous-mêmes ou pour retirer votre consentement à l’utilisation de vos renseignements, veuillez indiquer votre demande en envoyant un courriel à infoasaq@sportsaveugles.qc.ca. Un refus de répondre aux sections obligatoires ou un retrait de votre consentement à l’utilisation de vos renseignements vous empêchera de participer à nos activités.

Si vous éprouvez des difficultés à répondre à ce formulaire sous cette forme, SVP Veuillez écrire à infoasaq@sportsaveugles.qc.ca. Il nous fera plaisir de vous assister. Le cas échéant, veuillez nous fournir une adresse courriel ainsi qu'un un numéro de téléphone pour vous joindre.

Merci!

La direction générale


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Email *

Renouvellement :  15 $

Adhésion :   15 $  

Toute adhésion est valide du 1er avril au 31 mars suivant.

*

Nom

*

Prénom

*

À quel genre vous identifiez-vous ?

*

Adresse

*

Appartement no.

Ville

*

Code postal

*
Région administrative (même que les Jeux du Québec)
Téléphone résidence *
Téléphone travail
Téléphone cellulaire *
Langue parlée le plus fréquemment *
Votre date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Votre courriel *
Nom d'une personne à contacter en cas d’urgence  *
Lien avec le participant 
*
Le numéro de téléphone de la personne à contacter *
Déficience visuelle
*
Autre déficience visuelle (précisez svp)
Niveau de vision
Aide à la mobilité (le cas échéant)
Précisions concernant la vision (Quelles sont vos limites?)
*

ACTIVITÉS (facultatif)

Quelles sont les activités qui vous intéressent?

MÉDICAL (obligatoire)

Êtes-vous diabétique

*

MÉDICAL (obligatoire)

Êtes-vous épileptique

*

MÉDICAL (obligatoire)

Avez-vous d’autres antécédents médicaux :    

Si oui, lesquelles :

*

MÉDICAL (obligatoire)

Avez-vous des allergies :    

Si oui, lesquelles

*

Si vous avez répondu oui à l’une des questions médicales ci-dessus, veuillez consulter votre médecin afin de vous assurer que vous pouvez pratiquer l’activité souhaitée. 


COMMUNICATION (facultatif)

S’il s’agit de votre première adhésion, comment avez-vous entendu parler de l’association? :

AVIS AUX MEMBRES

En devenant membre de l’ASAQ, vous recevrez automatiquement notre infolettre « Le clin d’œil » ainsi que certaines communications par courriel. Une fois le premier courriel reçu, vous pourrez vous désabonner si vous le désirez.

AUTORISATION (obligatoire)

J'autorise l'ASAQ à utiliser mon adresse courriel à ces fins seulement.

*

Par la présente, j'accepte que l'Association sportive des aveugles du Québec (ASAQ) utilise des photos ou films de moi pris lors d'activités à des fins publicitaires, de levée de fonds et de promotion. Le matériel utilisé demeurera la propriété de l'ASAQ.

*

Je certifie que les informations fournies sont véridiques.

*

Signature : (Votre nom au complet)

*

Date 

*
MM
/
DD
/
YYYY

J’aimerais par le fait même, faire un don à l’ASAQ. 

Un reçu d’impôt sera émis pour tout don de 25$ et plus

*

Quel montant?

Si autre montant, quel est-il?

JE  SOUSSIGNE FAIRE un don à L’ASSOCIATION SPORTIVE DES AVEUGLES DU QUÉBEC (ASAQ) pour le fonctionnement des programmes de l’ASAQ.

Merci pour votre don!

Votre nom au complet à titre de signature et 'd'autorisation

RECONNAISSANCE DE RISQUE ET

EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ

Par les présentes, je soussigné,     

1.    Reconnais et déclare bien connaître les risques et dangers inhérents à la pratique des sports ainsi que ceux découlant de l’organisation, de la préparation et du suivi des activités sportives

2.    Reconnais et me dit bien conscient que des risques et dangers sont encore plus grands et plus présents dans l’organisation ou la pratique des sports en tant que personne vivant avec une déficience visuelle complète ou partielle ou avec des personnes vivant avec une déficience visuelle, les yeux bandés ou non

3.    Reconnais et accepte le principe voulant que la sécurité dans les sports soit l’affaire de tous, surtout des sportifs eux-mêmes et des autres principaux intéressés, y compris moi-même et, en conséquence, m’engage à participer activement à l’établissement, à la surveillance et au respect de toutes mesures susceptibles d’assurer ma propre sécurité ainsi que celle d’autrui

4.    Dégage et exonère l’Association sportive des aveugles du Québec ainsi que tous ses administrateurs, organisateurs, mandataires, employés bénévoles, agents, entraîneurs ou autres représentants, de toute responsabilité civile résultant de l’application de la théorie du risque social ou de toute imprudence, négligence, ou inhabileté de sa part ou de la part de l’un de ses représentants

À l’égard de toute blessure ou incapacité, de nature physique, mentale, psychologique ou morale, entraînant une perte de revenu, un manque à gagner ou tout autre dommage, que je subirais ou encourrais à l’occasion de la préparation ou du suivi d’une activité sportive de l’association

5.    Dégage et exonère pareillement la personne de tout athlète ou autre sportif qui participe à une activité sportive de l’association et qui a signé une reconnaissance et une exonération identique aux présentes

6.    Je reconnais que l’ASAQ propose diverses activités qui mettent à l’épreuve les capacités physiques qui requiert une bonne condition de santé. Je certifie que je suis apte physiquement à effectuer les activités auxquelles je vais m’inscrire et que je n’ai reçu aucun avis contraire de la part d’un professionnel de la santé.

J’accepte, de plus, que les présentes aient leur plein effet tant et aussi longtemps que je ne les aurai pas révoquées par un avis écrit à l’association

Après avoir pris connaissance du texte intégral des présentes et après en avoir bien compris le sens, j’ai signé

Veuillez SVP inscrire la ville, la date et votre nom au complet à titre de signature (par exemple, signé à Montréal, le 12 février 2024, Georges l'Actif)

*
Inscrire le montant total incluant le frais d'adhésion ou de renouvellement de 15$ et le montant du don le cas échéant. Total des deux montants ensemble. Merci! *
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