JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz rekrutacyjny
Karta zgłoszenia dziecka na rok 2024/2025 do Niepublicznego Żłobka Sezamkowo w Warszawie
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Proszę o zaznaczenie która lokalizacja żłobka Państwa interesuje. Można zaznaczyć więcej niż jedną opcję:
*
ul. Sezam 5g, Warszawa
ul. Miłkowskiego 2a, Warszawa
Required
Imię i nazwisko dziecka:
*
Your answer
Data urodzenia dziecka:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pesel dziecka
*
Your answer
Imię i nazwisko matki dziecka:
*
Your answer
Adres email matki dziecka:
Your answer
Telefon kontaktowy do matki dziecka:
Your answer
Imię i nazwisko ojca dziecka:
*
Your answer
Adres email ojca dziecka:
Your answer
Telefon kontaktowy do ojca dziecka:
Your answer
Czy dziecko ma orzeczoną niepełnosprawność lub ma szczególne potrzeby opiekuńczo-wychowawczo-pielęgnacyjne?
Tak
Nie
Clear selection
Jeśli tak, to proszę opisać rodzaj niepełnosprawności lub zakres szczególnych potrzeb opiekuńczo-wychowawczo-pielęgnacyjnych.
Your answer
Czy do żłobka Sezamkowo uczęszczało rodzeństwo dziecka?
Tak
Nie
Clear selection
Proponowany termin rozpoczęcia uczestnictwa Państwa dziecka do żłobka:
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Niepubliczny Żłobek Sezamkowo Agnieszka Truchan NIP 9522012685.
Report Abuse
Forms
