カウンセリング申込フォーム
こちらは、MindLabo和佐考代のカウンセリングの申込フォームです。
以下の内容を入力の上お申込みください。
最後のカウンセリングについての内容に同意いただいた方のみお申込みいただけます。
90分・60分のカウンセリングがございます。(場合によっては時間が変更になる場合があります)
カウンセリングの内容は守秘義務に守られております。
継続セッションの場合は継続中はテキストでの質問などに回答いたします。

<カウンセリングはこのような方に向いています>
✽現在、悩んでいることを真剣に解決したいと思っている
✽アドバイスを受け入れ行動しようとする
<カウンセリングに向いていない方>
✽アドバイスを受け入れない方
✽真剣に悩みを解決したいと思っていない方

開催地: オンライン(お申し込み後ZOOMのURLを送らせていただきます)

お問い合わせ: wasatakayo@gmail.com
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Email *
お名前 *
メールアドレス *
携帯電話番号 *
あなたの兄弟順位 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
現在の家族構成
例)夫 45歳
長男15歳、長女13歳など

*
子ども(6歳くらい)の時の家族構成
例)父 35歳 母32歳
姉 2歳上 弟3歳下 など
*
子どものころから今までに大きな病気やケガがありましたら記載ください
ない場合はなしとご記入ください

例)8歳 虫垂炎 15歳 右腕骨折 など
*
希望のカウンセリング
Clear selection
希望日をお選びください
第一希望から第三希望までご記入ください
例:①9月15日、②10月1日、③9月28日
*
時間帯
(午前10時から21時(開始分)のなかで30分)
例:10時~、17時半~など
日程によって時間が違う場合は、
①10時~
②15時~
③10時~
のようにご記入ください

*
相談内容
(人間関係、パートナーシップなど)
具体的にご記入ください
※子どもが不登校で困っている
※親の介護で困っている

*
以下の内容に同意の上お申込みください *

カウンセリングを申し込まれる前に必ずお読みになり、同意された場合のみお申込ください。

 

【カウンセリングについて】

カウンセリングは医療行為ではありません。現在、治療を医療機関等から継続して受けている場合、その機関または主治医に必ずご相談のうえご利用ください。

カウンセリング中に体調面や精神面で不調を感じる、不快を感じるなどの理由から、カウンセリングを中止される場合でも、カウンセリング料金は返還いたしません。また、その後の病状、体調の変化について、和佐考代は責任を持ちません。

 【キャンセルポリシー】

予約の変更や中止を希望される場合は可能な限り速やかにご連絡ください。 

以下の場合、キャンセル料が発生いたしますのでご注意ください。

・当日キャンセルはキャンセル料として3000円申し受けます。 

なお、日程変更の場合は、キャンセル料はかかりません。但し、日程変更が不可能なものについてはキャンセル扱いとなりますので、お早目にご連絡ください。

【プライバシーポリシー】

和佐考代のプライバシーポリシーに則り、守秘義務を厳守し、個人情報の保護を厳重に取り扱います。

 

【カウンセリング内容の守秘義務について】

カウンセリングの内容は、プライバシーポリシーに則って取り扱います。個人が特定できないように加工した場合でも、カウンセリングの内容は事前にご同意をいただかない限り、第三者に公開することはありません。

 

【免責事項】

・カウンセリングによる効果が現れるまでの期間は、個人差があります。特定の期日までの問題解決、内面的変容などの効果を保証するものではありません。

 

・カウンセリングはあくまでも相談者自身が自主的、自律的に問題を解決していけるよう、カウンセラーがサポートを行うものです。カウンセラーが相談者の行動を決定したり問題を解決するものではありません。そのため、カウンセリングで提供した情報やアドバイスによって生じた如何なる損害に対して、一切の責任を負いません。

 

・カウンセリングで提供した情報やアドバイスを実践するかしないかに関しては、強制ではありません。ご自身において十分にお考えになり、自己責任にて適切な判断をお願いいたします。

 

・予約時間に遅れた場合はその分、時間短縮となる場合があります。その場合、短縮分の延長は致しません。

  

・カウンセリング中に、カウンセリングを提供するのが適切でないと担当カウンセラーが判断した場合又はカウンセリングを十分に遂行できない場合には、カウンセリングを中止することがあります。相談者の迷惑行為等により、担当カウンセラーが続行困難と判断した場合には、カウンセリングを中止いたします。

 ・無料カウンセリングは、カウンセリング前後のアンケートの回答、動画撮影、感想の提出をしていただける方に限ります。(動画や写真は顔は隠せます。名前はイニシャルやニックネームで公開します)

Required
カウンセリングの流れ
①日程のご希望に合わせて日程調整
②日程のご連絡をメールにてお知らせ
③日程の連絡後3日以内に振込をお願いします。振り込み確認で申込が完了となります。
④前日にZOOMのURLをメールで送付。
⑤ZOOMは5分前から入室可能、カウンセリングは定刻から開始。
カウンセリングの内容については最後に解説し説明いたします。
⑥カウンセリング後、アンケートを送付、
5日以内に回答願います。
⑦感想、動画等はご本人とわからないようにしてSNSなどで公開予定。
*
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最後にご質問などがあればどうぞ
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