แบบคำขอรับรองมาตรฐานห้องปฏิบัติการในรูปแบบ peer evaluation
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
โดยประสงค์ขอรับการตรวจประเมินในรูปแบบ
วันที่ / เดือน / ปี
MM
/
DD
/
YYYY
1. ชื่อห้องปฏิบัติการ
2. ภาควิชา/แผนก
3. คณะ/สถาบัน/ศูนย์/หน่วยงาน
4. มหาวิทยาลัย/องค์กร
5. ที่อยู่
6. ชื่อหัวหน้าห้องปฏิบัติการ
7. เลขทะเบียนห้องปฏิบัติการ
8. ประเภทห้องปฏิบัติการ
9. ลักษณะงานที่ปฏิบัติในห้องปฏิบัติการ
10. ขอบเขตสถานที่ในการตรวจประเมิน
11.  จำนวนบุคลากรที่ปฏิบัติงานในห้องปฏิบัติการ
12. การรับรองมาตรฐาน
ระบุชื่อมาตรฐานและหน่วยงานที่รับรองมาตรฐาน
13. การขอการรับรอง (ศึกษาคำอธิบาย)
โปรดระบุ องค์ประกอบที่
14. ผลการสำรวจสภาพความปลอดภัยของห้องปฏิบัติการ ครั้งล่าสุด
MM
/
DD
/
YYYY
องค์ประกอบ   1
คะแนน
คิดเป็นร้อยละ (%)
องค์ประกอบ   2
คะแนน
คิดเป็นร้อยละ (%)
องค์ประกอบ   3
คะแนน
คิดเป็นร้อยละ (%)
องค์ประกอบ   4
คะแนน
คิดเป็นร้อยละ (%)
องค์ประกอบ   5
คะแนน
คิดเป็นร้อยละ (%)
องค์ประกอบ   6
คะแนน
คิดเป็นร้อยละ (%)
องค์ประกอบ   7
คะแนน
คิดเป็นร้อยละ (%)
15. ผู้ประสานงานในการยื่นคำขอรับการรับรอง
ชื่อ/ตำแหน่ง
โทรศัพท์/โทรสาร
อีเมล์
16. คณะผู้ตรวจประเมิน
1. หัวหน้าผู้ตรวจประเมิน
2. ผู้ตรวจประเมิน
3. ผู้ตรวจประเมิน

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลที่ระบุไว้ในคำขอรับรองและเอกสารประกอบคำขอรับรองเป็นความจริงทุกประการ โดยพร้อมปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขของระบบตรวจประเมินและรับรองห้องปฏิบัติการในรูปแบบ peer evaluation ตลอดจนให้ความร่วมมือในการตรวจประเมินและปฏิบัติการตามผลการตรวจประเมิน เพื่อให้สัมฤทธิ์ผลตาม วัตถุประสงค์ของการรับรอง


ผู้ยื่นคำขอ

หมายเหตุ ผู้ยื่นคำขอรับรองฯ ต้องแนบเอกสารประกอบคำขอรับรองที่เกี่ยวข้อง ตามรายการเอกสารประกอบคำขอรับรอง ห้องปฏิบัติการในรูปแบบ peer evaluation (FM-05-02)
 

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms