浜千鳥 頒布会 2021.12~2022.11 申込フォーム
下記のフォームにご注文内容をご記入ください。後日、弊社より折り返しメールにてご連絡差し上げます。
お問い合わせは0193-23-5613 または info@hamachidori.net までお願い致します。

◆20歳未満の飲酒は法律で禁じられています◆
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Aコース口数【2,310円(税込)1.8L×1本】※その他の場合はご購入口数を記入願います。
Clear selection
Bコース口数【2,310円(税込)720ml×2本】※その他の場合はご購入口数を記入願います
Clear selection
Cコース【1,650円(税込)300ml×3本】口数 ※その他の場合はご購入口数を記入願います
Clear selection
お名前 *
フリガナ *
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
お支払方法 *
※お申込者とお届け先が異なる場合はこちらへお届け先のご記入お願いします。①お名前⓶郵便番号③住所④電話番号
その他・ご意見・ご要望
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy