◆参加申込フォーム◆第11回ペインクリニック市民公開講座－2022 年 1 月 29 日（土）Webライブ視聴
来る2022年1月29日（土）10:00～ 開催予定である『第11回ペインクリニック市民公開講座』の事前参加申込フォームです。本会はオンライン開催（ZoomによるWEBライブ視聴）です。参加費無料、全国どちらからでもどなたでも参加可能です。奮ってご参加ください。

本会は［主催］第2回 日本ペインクリニック学会 東京・南関東支部学術集会［共催］NPO法人ペインクリニック普及協会 PRPAIN で開催させていただきます。

アクセス方法については、本参加申込完了後、本会開催1週間前を目途に登録E-Mailアドレスへご案内させていただきます。本会開催の詳細は、下記ホームページをご参照ください。
https://jspc-kanto-pain2.jp/symposium.html
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■ 以下、申込項目をご入力のうえ、事前参加申込みください。
当日のアクセス方法については、参加申込完了後、本会開催1週間前を目途に登録E-Mailアドレスへご案内させていただきます。
ご氏名 *
ご氏名（姓・名）をご記入ください。＊事例「疼痛　太郎」
ご連絡先E-Mailアドレス *
本会へのアクセス方法をはじめ、運営事務局からのご案内は、原則こちらへお送りさせていただきます。常時ある程度受信確認ができるE-Mailアドレスを正確にご記入ください。＊受信不具合等の関係上、携帯電話E-Mailは避けてください
ご連絡先TEL｜電話番号
ご住所 *
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ご職業 *
ご自身の職種をご記入ください。無職の方は「なし」とご記入ください。
＊確認事項＊下記の項目をご確認ください。ご確認いただけましたら☑をお願いします。 *
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■ 入力内容をご確認のうえ「送信する」ボタンをクリックしてください。
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