PCR検査＋陰性証明書発行お申込みフォーム
プログラム詳細はこちら：https://www.amnet-jpn.com/covid19-pcr/

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
▼【 重 要 】必ずご確認ください
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
①GoogleDuoの設定
テレビ電話アプリ「GoogleDuo」を利用しオンライン診療を行います。
以下URLより設定方法をご確認頂き、オンライン診療時にご利用可能な環境であるか必ずご確認ください。
https://www.amnet-jpn.com/how-to-googleduo/

②お日にちが近い場合
6日前を切る場合はお手配が間に合わないケースがございます。
またご出発10日前以降は25,300円(税込)となりますのでご注意ください。
※すべて日本時間を基準とします。
※お申込日は土日祝含むフォーマットを送信完了頂いた日といたします。

③フォーマット送信後
入力内容コピーがEメールされます。
そちらのEメールとは別に「info@amnet-jpn.com」より請求書などEメールいたします(翌営業日中)。

④乗継便の場合は、乗継条件もご自身でご確認お願い致します。
乗継地によってはご案内出来ない場合もございます。ご了承下さい。

＜お問合せ先＞ 株式会社アムネット
TEL：03-4477-6733 / Mail：info@amnet-jpn.com（平日10:00-17:00／土日祝休み）
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前【ローマ字名】（Last name/First name） *
パスポート通りの表記でLast name/First nameの順に記載をお願い致します。（記入例：YAMADA/HANAKO）
（ある場合のみ）Middle name
Middle nameがパスポート上にある場合はご記入ください。
お名前フルネーム【漢字名】 *
記入例：山田 花子
お名前フルネーム【カナ】 *
記入例：ヤマダ ハナコ
性別 *
生年月日（西暦年/月/日） *
記入例：1988/07/01
お電話番号（日本国内で繋がる番号） *
オンライン診療当日に繋がるお電話番号をご記入ください。海外の携帯でも、日本国内で通話可能であれば問題ございません。＜重要＞診療当日クリニックから確認等の電話が入る場合がございます。診療日当日に日本国内で繋がる電話がない場合はお手配をお受けできかねる場合がございます。ご注意ください。
検査キット送付先ご住所 *
郵便番号からご記入をお願い致します。（複数名様でお申し込みの場合、フォームは人数分の送信が必要です。ただし住所や便名が代表者様と同じ場合は「〇〇様と同じ」という記載でOKです）
ご住所について送付先の表札がご本人様と異なる場合は表札のお名前をお知らせください。またホテル・Airbnbなどの場合は、施設名称をお知らせください。
（記入例：「田中様方」「〇〇ホテル」）
国籍 *
国籍（その他の場合のみご記入ください）
パスポート番号 *
※二重国籍の場合、どちらの国のパスポート番号を記入頂いても問題ありません。（本人証明が目的のため）
日本ご出発日 *
記入例：4月10日
日本ご出発便名 *
記入例：NH006（アメリカ以外で乗り継ぎの方はアメリカまでの便名もご記入ください）
記載頂いたメールアドレスは「陰性証明書を受診するメールアドレス」です。 *
フォーム記載内容を元に陰性証明書を発行いたします。記載ミス等による補償はできかねますので、内容再確認をお願い致します。 *
採取した唾液検体は「郵便局」から発送が必要になります。恐れ入りますが、発送に関しては当社で責が負いかねますため、お客様ご判断の上、本プログラムのご利用をお願いいたします。（尚、現在当社でお申込みのお客様で郵便トラブルによる証明書遅延は1度もございません） *
2名様以上でお申し込みの場合は代表者様のお名前をご記入ください。
※フォーマットは参加人数分の送信をお願い致します。
こちらのプログラムを何でお知りになりましたか？
【任意項目】ご質問等ございましたらご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms