JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงชื่อสำรองสำหรับโครงการอรมเรื่อง " Technology enhanced learning รุ่น 1 ประจำปี 2566 "
ในรูปแบบ Live training ผ่าน Zoom
**โปรดสนใจเป็นพิเศษ**
เนื่องจากมีผู้สนใจสมัครเข้าร่วมจำนวนมาก และ
ขณะนี้ได้ผู้สมัครครบตามจำนวนแล้ว
ทั้งนี้ท่านที่สนใจสามารถลงชื่อ
สำรอง
ไว้เพื่อทางทีมจะพิจารณาจัดอบรมเพิ่มและติดต่อกลับไปหาท่านอีกครั้ง
* Indicates required question
คำนำหน้า(ภาษาอังกฤษ)
*
Choose
Mr.
Ms.
Mrs.
Dr.
Asst.Prof.
Asst.Prof.Dr.
Assoc.Prof.
Assoc.Prof.Dr.
Prof.
Prof.Dr.
Name (EN)
*
Your answer
Last name (EN)
*
Your answer
คำนำหน้า(ภาษาไทย)
*
Choose
แพทย์หญิง
นายแพทย์
ผู้ช่วยอาจารย์
ผู้ช่วยอาจารย์คลินิก
อาจารย์
อ.ดร.
ผศ. นพ.
ผศ. พญ.
รศ. นพ.
รศ. พญ.
ศ. นพ.
ศ. พญ.
อ. ดร. นพ.
อ. ดร. พญ.
ผศ. ดร. นพ.
ผศ. ดร. พญ.
รศ. ดร. นพ.
รศ. ดร. พญ.
ศ. ดร. นพ.
ศ. ดร. พญ.
นาย
นางสาว
นาง
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
ประเภทบุคลากร
*
Choose
Live training 1 : บุคลากรภายในคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
Live training 2 : บุคคลภายนอกคณะฯ /รพ.ศิริราชปิยมหาราชการุณย์
Live training 3 : บุคคลจากสถาบันที่มีข้อตกลงด้านการศึกษา
Live training 4 : อ./นศ.ปริญญาโท หลักสูตร HSE/HSI
Live training 5 : ศิษย์เก่า หลักสูตร HSE/HSI
ตำแหน่งงาน (Job position)
*
Choose
แพทย์
ทันตแพทย์
พยาบาล
เภสัชกร
นักเทคนิคการแพทย์
นักกายภาพบำบัด
นักวิจัย
อาจารย์แพทย์
อาจารย์
ผู้ช่วยอาจารย์
เจ้าหน้าที่สายสนับสนุน
นักศึกษา
สังกัด
*
Your answer
ภาควิชา
*
Your answer
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม
Your answer
SAP ID / รหัสนักศึกษา
(กรอกเฉพาะผู้ที่เป็น บุคลากรและนักศึกษาคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mahidol University.
Report Abuse
Forms
