COVID-19 Acknowledgment and Disclosure / Reconocimiento y Divulgación de COVID-19
For use when a Student will be Receiving On-Site Support Services and/or On-Site In-Person Instruction

This form is to be used when a student will be receiving either on-site support services or on-site in-person instruction at a Sunnyside Unified School District (“District”) school or other facility (“School”). Each statement below must be read and acknowledged by a parent or guardian of the student and electronic signature by a parent or guardian of the student is required.
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Este formulario debe usarse cuando un estudiante reciba servicios de apoyo en la escuela o instrucción en persona en una escuela del Distrito Escolar Unificado de Sunnyside (“Distrito”) u otra instalación ("Escuela").
Cada declaración a continuación debe leerse por un padre de familia/tutor del estudiante y poner sus iniciales en cada declaración. También, se requiere la firma de un padre de familia o tutor del estudiante al final de la hoja.


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DIRECTIONS / INSTRUCCIONES
Please complete one response per student. / Completa una encuesta por estudiante.
Student Full Name / Nombre de su estudiante *
Student Matric Number (please get this from your student) / Número de matrícula (por favor obtenga esta información de su estudiante)
Student Date of Birth / Fecha de nacimiento de su estudiante *
MM
/
DD
/
YYYY
Select the school your student attends / Seleccione la escuela donde asiste su estudiante: *
Select student's current grade level / Seleccione el grado de su estudiante *
I understand that during this COVID-19 public health  emergency, I will NOT be permitted to enter my child’s School beyond the designated drop-off and pick-up area. I further understand that this procedure is for the safety of all persons present at the School and is intended to limit to the extent possible everyone’s risk of exposure. / Entiendo que durante esta emergencia de salud pública COVID-19, NO se me permitirá ingresar a la escuela de mi hijo más allá del área designada para dejar y recoger a los niños. Además, entiendo que este procedimiento es para la seguridad de todas las personas presentes en la escuela con el objetivo de limitar hasta donde sea posible el riesgo de exposición de todos. *
Required
I understand that it is my responsibility to inform other members of my household of the information contained herein. / Entiendo que es mi responsabilidad informar a otros miembros de mi hogar de la información contenida aquí. *
Required
I understand that if there is an emergency requiring me to enter the School beyond the designated drop-off and pick-up area, I MUST wash my hands and wear a mask before entering. While onSchool grounds, I will practice social distancing and remain 6 feet from all other people, except for my own child. / Entiendo que si hay una emergencia que me requiera ingresar a la escuela más allá del área designada para dejar y recoger, DEBO lavarme las manos y usar un cubrebocas antes de ingresar. Mientras esté en los terrenos de la escuela, practicaré el distanciamiento social y permaneceré a 6 pies de todas las demás personas, excepto de mi propio hijo. *
Required
COVID-19 symptoms include: / Síntomas de COVID-19 incluyen:
 Fever of 100 degrees Fahrenheit or higher / Fiebre de 100 grados Fahrenheit o más alto
 Chills / Escalofrios
 Shortness of breath or difficulty breathing / Falta de aliento o dificultad para respirar
 Fatigue / Fatiga
 Muscle or body aches / Dolores musculares o corporales
 Headache / Dolor de cabeza
 New loss of taste or smell / Pérdida reciente del sentido de gusto y olfato
 Sore throat / Dolor de garganta
 Congestion or runny nose / Congestión o goteo nasal
 Nausea or vomiting / Nauseas o vómito
 Diarrhea / Diarrea
 Any other symptom of illness, whether or not you believe it is related to COVID-19 / Cualquier otro síntoma de enfermedad ya sea que esté o no relacionado con COVID-19

While the District understands that many of these symptoms can also be due to non-COVID-19-related issues, we must proceed
with an abundance of caution during this public health emergency. / Si bien el Distrito comprende que muchos de estos síntomas también pueden deberse a problemas no relacionados con COVID-19, debemos proceder con mucha precaución
durante esta emergencia de salud pública.

Symptoms typically appear two to seven days after being infected. Your child will need to be symptom-free, without any medication, for twenty-four (24) hours before returning to school. / Los síntomas suelen aparecer de dos a siete días después de la infección. Su hijo deberá estar libre de síntomas, sin ningún medicamento, durante veinticuatro (24) horas antes de regresar a la escuela.
I understand that in order to enter a District School to receive either on-site support services or on-site in-person instructional services, my child must be free from COVID-19 symptoms. If, during the day, any of the above symptoms appear, my child will be separated from the rest of the class and moved to a supervised, secure area. I will be contacted, and my child MUST be picked up within 1 hour of my being notified. / Entiendo que para ingresar a una escuela del distrito para recibir servicios de apoyo en la escuela o servicios de instrucción en persona en la escuela, mi hijo debe estar libre de síntomas de COVID-19. Si, durante el día, aparece alguno de los síntomas, mi hijo será separado del resto de la clase y trasladado a un área segura ysupervisada. Seré contactado, y DEBO recoger a mi hijo dentro de 1 hora después de mi notificación. *
Required
I understand that as the parent/guardian, I will need to take my child’s temperature on a daily basis prior to coming to school. Ialso understand that, as the parent/guardian, I must conduct a daily self-screening of my child for symptoms prior to my child arriving at school. / Entiendo que como padre de familia / tutor, necesitaré tomarle la temperatura a mi hijo a diario antes de ir a la escuela. También entiendo que, como padre de familia / tutor, debo realizar una autoevaluación diaria de mi hijo para detectar síntomas antes de que mi hijo llegue a la escuela. *
Required
I understand that over the course of the school day, my child’s temperature may be taken and that my child may be required to wash their hands using CDC-recommended hand washing procedures. / Entiendo que durante el transcurso del día escolar, se puede tomar la temperatura de mi hijo y que se le puede pedir a mi hijo que se lave las manos usando los procedimientos de lavado de manos recomendados por los CDC. *
Required
I understand that my child must wear a face covering throughout the day according to protocols established by the District. / Entiendo que mi hijo debe usar una cubierta facial durante todo el día de acuerdo con los protocolos establecidos por el Distrito. *
Required
I will immediately notify the School Point of Contact and/or School Principal if I become aware that my child has had close contact with any individual who has been diagnosed with COVID-19. The CDC defines “close contact” as being within 6 feet of an infected person for at least 15 minutes starting from two days before illness onset (or, for asymptomatic patients, two days prior to specimen collection) until the time the patient is isolated.  / Notificaré inmediatamente a la persona designada de la escuela y / o al director de la escuela si me doy cuenta de que mi hijo ha tenido contacto cercano con cualquier persona que haya sido diagnosticada con COVID-19. El CDC define "contacto cercano" como estar dentro de los 6 pies de una persona infectada durante al menos 15 minutos a partir de dos días antes del inicio de la enfermedad (o, para pacientes asintomáticos, dos días antes de la recolección de la muestra) hasta el momento en que se aísla al paciente. *
Required
The District will continue to follow the guidelines of both the CDC and state and local officials. As changes occur, parents and guardians will be notified. The School Point of Contact and/or School Principal will contact the Arizona Department of Health Services if any staff member or student contracts COVID-19 to help make crucial decisions on next steps. / El Distrito continuará siguiendo las pautas tanto de los CDC como de los funcionarios estatales y locales. A medida que ocurran cambios, se notificará a los padres y tutores. La persona designada de la escuela y / o el director de la escuela se comunicarán con el Departamento de Servicios de Salud de Arizona si algún miembro del personal o estudiante contrata COVID-19 para ayudar a tomar decisiones cruciales sobre los próximos pasos. *
Required
I understand that, while present at school each day, my child will be in contact with children and employees who are also at risk of community exposure. I understand that no list of restrictions, guidelines, or practices will remove the risk of exposure to COVID-19. I understand that the members of my family play a crucial role in keeping everyone at school safe and reducing the risk of exposure by following the practices outlined herein. / El Distrito continuará siguiendo las pautas tanto del CDC como de los funcionarios estatales y locales. A medida que ocurran cambios, se notificará a los padres y tutores. La persona designada de la escuela y / o el director de la escuela se comunicarán con el Departamento de Servicios de Salud de Arizona si algún miembro del personal o estudiante contrata el COVID-19 para ayudar a tomar decisiones cruciales sobre los próximos pasos. *
Required
Parent/Guardian Full Name / Nombre Completo del Padre/Madre/Tutor *
Parent/Guardianship Certification / Confirmación de padre / tutor *
Required
Acknowledgement Certification / Certificación de reconocimiento *
Required
Click below to submit your response. Clicking Submit constitutues your electronic signature and by doing so you acknowledge that you are the legal parent/guardian of the student listed above. / Haga clic a continuación para enviar su respuesta. Al hacerlo, reconoce que es el padre o tutor legal del estudiante mencionado anteriormente.
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