2020-2021 Bahar Dönemi İYE Öğrenci ve Firma Bilgileri

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Öğrenci No *

Ad *

Soyad *

Sigorta Durumu *

A) Kamu/özel sektörde sigortalı olarak çalıştığım için, genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alıyorum. Bu nedenle işyeri eğitimim süresince okul tarafından genel sağlık sigortası ve İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası yapılmasını istemiyorum.

B) Ailemden (annem/babam) üzerinden genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alıyorum. Bu nedenle işyeri eğitimim süresince okul tarafından genel sağlık sigortası yapılması gerekmemektedir. Sadece “İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası” yapılmasını istiyorum.

C) Ailemden (annem/babam) veya kendim genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti almıyorum. Bu nedenle hem Genel Sağlık Sigortası hem de İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortası yapılmasını istiyorum.

TC Kimlik Numaranız ?(Sigorta için gerekli) *

Öğrenci Cep Telefon Numarası? *

Firma adı? *

Firmanın bulunduğu il *

Firma açık adresi *

Firmada sizden sorumlu kişinin adı soyadı *

Sorumlu kişinin numarası (Tercihen cep no yazınız.) *

Firma WEB adresi *

Size ait IBAN numarası ?(Herhangi bir bankadan olabilir. hesap size ait olmalıdır.) (TR...... formatında yazınız.) *

Selçuk Üniversitesi Önlisans ve Lisans Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliği ve S.Ü. Teknoloji Fakültesi İşyeri Eğitimi Yönergesi kapsamında aşağıda bilgilerini vermiş olduğum işletmede Covid-19 pandemi döneminde kendi rızam ile işyeri eğitimi yapmak istiyorum.Yapacağım işyeri eğitimi dersi süresince Sağlık Bakanlığının ve işletmenin almış olduğu Covid-19 tedbirlerine uyacağımı, Covid-19 vb. bulaşı gücü yüksek pandemi hastalıklarına yakalanabilme durumu göz önünde bulundurarak İşyeri Eğitimi Dersini yapmayı ve Selçuk Üniversitesini sorumlu tutmayacağımı beyan ederim. *

Kabul ediyorum.

Required

Rapor aldığımda, raporumu 3 iş günü içerisinde bölüm sekreterliğine ileteceğimi beyan ederim. *

Kabul ediyorum.

Required

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms